Yngre patient med perifere embolier udgået fra massive aortatromber fundet ved transøsofagal ekkokardiografi

I den udenlandske litteratur er der kasuistikker om mobile aortatromber fundet ved transøsofagal ekkokardiografi (TEE) som årsag til perifere arterielle embolier hos yngre personer uden arteriosklerotisk karsygdom (1-4). Her præsenteres for første gang et dansk tilfælde.

Sygehistorie

En 55-årig mand blev indbragt på skadestuen efter at være fundet bevidstløs i eget hjem. Han havde kronisk pankreatit som følge af alkoholisme, men havde i to år op til indlæggelsen været velbefindende og uden behov for analgetika. Patienten var sidst set på afdelingen med dyb venetrombose i venstre underekstremitet et år tidligere. Patienten havde ingen iskæmisk hjertelidelse, hypertension eller koagulationsforstyrrelser. To år tidligere var der normale blodlipider.

Objektivt fandtes patienten bevidstløs uden reaktion på stimuli. Blodtryk 170/90 mmHg, puls 65, temperatur 38,6°C, blodsukker 2,2 mmol/l og saturation på 86%. En A-punktur viste metabolisk acidose. Patienten var perifert kold og kontraheret uden kapillærrespons. Ingen palpabel fodpuls på venstre side eller i a. radialis sin., men svag puls i a. femoralis sin. Der fandtes en svag fodpuls på højre fod og normale pulsforhold i a. femoralis dxt. og a. radialis dxt.

Patienten blev intuberet, og pga. de asymmetriske pulsforhold blev der foretaget TEE. Herved fandtes store, mobile trombemasser i aorta ascendens samt på overgangen mellem arcus aortae og aorta descendens, hvorfor man havde formodning om, at der var arterielle embolier til venstresidige ekstremiteter og cerebrum (Fig. 1 ).

Patienten blev overflyttet til kardiologisk specialafdeling mhp. karkirurgisk vurdering og evt. trombolyse. CT af thorax kunne bekræfte fundet af tromber i aorta, og CT af cerebrum viste et stort venstresidigt cerebralt infarkt, der omfattede pons. Ved den karkirurgiske vurdering konkluderede man, at patienten havde arterielle embolier i alle fire ekstremiteter, og at der ikke var mulighed for kirurgisk behandling. Yderligere behandling blev vurderet at være udsigtsløs, og patienten døde efter få timer.

Obduktionen viste store murale tromber i aorta. Der var ingen aortadissektion eller udbredt aterosklerose. Der fandtes emboli i a. cerebri media sin. Endvidere var der tegn på kronisk pankreatit. I nyrerne fandtes forandringer som ved akut tubulo interstitiel nefropati.

Diskussion

TEE har vist sig at være en særdeles velegnet undersøgelse til at søge efter kilder til arterielle embolier (1, 5-7). Hos størstedelen af patienterne med arterielle embolier vil man kunne finde kardiale årsager eller arteriosklerotiske læsioner i aorta som kilde til embolierne (5). I de seneste år er der rapporteret om enkelte tilfælde af mobile aortatromber hos yngre patienter uden diffus arteriosklerose som kilde til embolier (1-4, 8).

I et fransk multicenterstudie har man retrospektivt gennemgået 27.855 TEE-optagelser, der var foretaget i perioden 1991-1995 (1). Her fandt man 23 tilfælde, som opfyldte kriterierne: 1) arteriel emboli inden for få uger, 2) mobil pedunkuleret aortatrombus ved TEE og 3) ingen diffus arteriosklerose i aortabuen ved TEE. Alle 23 var mellem 26 år og 61 år, gennemsnit 45 år. Der var ingen andre identificerbare kilder til embolier, kun fire patienter havde koagulationsforstyrrelser, mens alle undtaget tre havde én eller flere kardiovaskulære risikofaktorer (rygning, hyperkolesterolæmi, hypertension eller diabetes). Det kunne således tyde på, at mobile tromber i aortabuen udgør en variant af arteriosklerotisk karsygdom, der har sammenhæng med arterielle embolier hos yngre patienter.

Den optimale behandling af disse mobile aortatromber er endnu ikke fastslået. Antikoagulationsbehandling, trombektomi, trombolyse samt ballonembolektomi er forsøgt i de tilfælde, der er rapporteret om (1-4, 8).

Hos yngre patienter med arterielle embolier skal mobile aortatromber overvejes som potentiel årsag. Diagnosen stilles ved TEE. I et nyere skandinavisk review (7) anbefales det, at der foretages TEE ved emboliudredning på personer under 50 år, som ikke har risikofaktorer, der disponerer for karsygdom i ung alder. Efterhånden som TEE bliver mere udbredt, vil der formentlig findes flere tilfælde, hvilket vil være yderst værdifuldt for at fastslå den optimale behandling.

Lone Nikoline Nørgaard, Ametystvej 8, DK-3060 Espergærde.

Antaget den 15. januar 2003.

Helsingør Sygehus, Medicinsk Afdeling.

Tak til Hans Jørgen Schütten for det ekkokardiografiske billedmateriale.