Zygomycosis (mucormycosis) hos patienter med malign hæmatologisk lidelse

Zygomycosis er en svampeinfektion, som hos højrisikopatienter er livstruende. Den gennemsnitlige mortalitet er dog forbedret fra 84% i 1950'erne til under 40% i 2000'erne. De hyppigste lokalisationer for infektionen er paranasal sinus, lunge og hud. I 23% af tilfældene opstår der dissemineret sygdom, som er den hyppigste årsag til et fatalt forløb. Diabetes mellitus er den hyppigste risikofaktor (36%), men der har været en stor stigning i zygomycosis hos patienter med malign hæmatologisk lidelse, der nu er den anden hyppigste risikofaktor (16%) [1].

Vi beskriver to patienter med henholdsvis rinocerebral og dissemineret zygomycosis, begge med underliggende malign hæmatologisk lidelse og fatalt sygdomsforløb.

Sygehistorier

I. En 58-årig mand blev indlagt med et sygdomsbillede, der omfattede neutropeni, direkte antiglobulintest-positiv hæmolyse og splenomegali. Computertomografi (CT) viste multiple forstørrede lymfeknuder. Da patienten var højfebril, blev han sat i bredspektret antibakteriel behandling samt fluconazol, der senere ændredes til caspofungin. Umiddelbart efter indlæggelsen blev han sat i prednisolonbehandling samt neupogen, og den hæmatologiske diagnose viste sig at være angioimmunoblastisk T-celle-lymfom.

Der kom tiltagende sinuitissymptomer med blodigt nasalsekret og periorbital hævelse. CT af ansigtsskelettet viste sløring af sinus maxillaris og ethmoidalis. PÂ dag 78 blev patienten ukontaktbar, og CT af cerebrum viste nytilkommen proces i højre frontallap (Figur 1 A). I biopsi herfra fandt man zygomycosis (Figur 1B). Til trods for et normaliseret neutrofiltal og behandling med amphotericin B (AmB) og posaconazol endte forløbet fatalt på dag 105.

Postmortem viste immunhistokemisk undersøgelse af biopsi, at arten var Rhizopus oryzae.

II. En 43-årig kvinde med recidiv af akut myeloid leukæmi fik udtalte svampebelægninger i svælg og mund samt lungeinfiltrater. Man påbegyndte højdosiskemoterapi og bredspektret antibakteriel behandling samt caspofungin. Dyrkning af ekspektorat viste vækst af Stenotrophomonas og Candida parapsilosis , hvorefter svampebehandlingen ændredes til fluconazol. Kort efter tilkom synsforstyrrelser og koordinationsbesvær. Magnetisk resonans-skanning viste proces i højre occipitallap. Hun blev sat i behandling med AmB, som initialt medførte en faldende C-reaktivt protein og begyndende knoglemarvsregeneration. Forløbet endte dog med pludselig mors på dag 37.

Post mortem fandt man dissemineret zygomycosis af arten Absidia corymbifera .

Diskussion

Zygomyces findes udbredt i omgivelserne bl.a. i jord og kompost. Smittevejen er hyppigst inhalation af sporer. Svampen vokser hurtigt og har tendens til at sprede sig langs nerver og invadere kar, hvilket medfører embolisering og efterfølgende nekrose [2]. Den hyppigste art er Rhizopus oryzae (12%), hvorimod Absidia -slægten er mindre hyppig (5%) [1]. Der er tidligere kun beskrevet ganske få tilfælde af zygomycosis i Danmark [3].

Diagnosen stilles histologisk eller ved dyrkning af sekreter. Ofte er udbyttet af dyrkning lavt, idet hyferne er fragile [4]. Zygomyces, som har brede, aseptate hyfer, der ofte har irregulære forgreninger, kan morfologisk være svær at skelne fra Aspergillus, men immunhistokemisk undersøgelse kan øge specificiteten samt afkorte svartiden i forhold til dyrkning.

Der er specielt to faktorer, der disponerer til infektionen; neutro- og monocytopeni samt metabolisk acidose. Førstnævnte kan opstå ved cancersygdomme og langvarig kortikosteroidbehandling. Metabolisk acidose kan medføre høj koncentration af jern i vævet, der giver svampen gode vækstbetingelser [4].

Zygomycosis er svær at behandle og kræver en kombination af antimykotiske midler, korrektion af risikofaktorer og kirurgisk revision, hvor dette er muligt. Autoriteter anbefaler liposomalt AmB kombineret med enten echinocandin eller posaconazol. Korrektion af neutrocytopeni med granolocyt-makrofag-koloni-stimulerende faktor og eksperimentelle granulocyttransfusioner har også en vis effekt. Som supplerende behandling kan man overveje hyperbar oxygen-terapi samt jernkelering [4, 5].

De to sygehistorier tydeliggør vigtigheden af at få diagnosticeret zygomycosis så hurtigt som muligt. Immunhistokemi kan være en hjælp til at stille den korrekte svampediagnose. Såfremt svampebehandlingen ikke har umiddelbart effekt, bør man skifte til den anbefalede kombinationsbehandling hos højrisikopatienter for at bedre overlevelsen hos denne patientgruppe.

Eva Magrethe Precht Jensen , Afdeling for Klinisk Patologi, Odense Universitetshospital,5000 Odense C.

E-mail: eva.jensen@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 15. december 2009

Først på nettet: 17. maj 2010

Interessekonflikter: Ingen