BLOG - Morten Sodemann: Sårbarhed har ikke CPR nummer

Den gældende holdning i sundhedspolitisk sammenhæng er, at patienten skal i centrum. Det betyder, at patienters vilkår, ressourcer og behov skal inddrages aktivt i de kliniske beslutninger. Sårbarhed er summen af de barrierer, patienten medbringer på sygehus: navigationsproblemer, manglende systemkompetencer, lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme, sparsom egenomsorg, ensomhed, handicap, psykiske lidelser og negative oplevelser.

Samtidig kan vi se, at der er ulighed i sundhed, også indenfor sundhedsvæsenet. Nogle typer af patienter får ikke det samme udbytte af sygehusbehandling, som andre gør. Sårbare patienter er blevet det fysiske udtryk for den faglige frustration, sundhedsprofessionelle oplever i hverdagen: patienter der af forskellige grunde udfordrer os på tid, tålmodighed og faglighed. Der er sågar særligt sårbare patienter, som er så komplekse, at de er for syge til sygehus. De særligt sårbare har for mange sygdomme blandet sammen med komplekse sociale og/eller kognitive udfordringer.

Aktuelt er vi her i Region Syddanmark i gang med at undersøge, hvad sårbarhed betyder, og hvordan den udspiller sig i forskellige specialer. Og her har det vist sig, at sårbarhed ikke er knyttet til et CPR nummer. Ikke sådan at forstå at patienter ikke kan være sårbare, men hvis vi vil forstå sårbarhed som et problem, der skal løses, er vi nødt til at stille os selv nogle kedelige spørgsmål. Vi skal se på, hvordan ulighed i sundhedsvæsenet opstår i bredere og mere organisatorisk forstand i mødet og relationen med den enkelte patient.

Når vi beder afdelingers personale komme med eksempler på sårbarhed, er listen som regel forudsigelig – vi har et ret ensartet billede af sårbarhed i hverdagen. Men spørger vi derefter om, hvilke typer af patienter der er mærkværdige, besværlige eller ligefrem irriterende, kommer der et helt andet billede frem. Pludselig rykker de sårbare ned på listen over de sværeste patienter, for oppe i toppen af listen kommer: bedrevidende kolleger, alt for dygtige patienter, patienter med lidt for aktive pårørende, borgmestre og politikere, børn, ældre, unge etc. Og ser man på den samlede liste, så er der meget få patienter, der undgår en eller anden form for sårbarhed eller mærkværdighed.

Når vi beder de ansatte i sundhedsvæsenet om at begrunde deres forslag til sårbarheder, så er forklaringerne altid, at rammerne er forkerte, tiden for kort, handlemulighederne begrænsede og frustrationen svær at dæmpe. Sårbarheden handler i virkeligheden om, at den kliniske situation gør det svært at være professionel, og dermed er det situationen, der er sårbar – ikke patienten.

Sårbarheden opstår i sundhedsvæsenets relation med patienten – sårbarhed er ikke en patientegenskab, det er ikke patient-DNA at være sårbar. Sårbarhed er et (negativt) potentiale, der kan komme til udtryk afhængigt af, hvordan sundhedsvæsenet møder den enkelte patient. Under bestemte vilkår udløses en fælles sårbarhed.

Brudfladen mellem sygehusets, lægens og patientens vilkår og behov bliver en kampplads, hvor der er en del skjulte våben: drift og plejer. I den kamp vinder ”drift” over ”plejer” der vinder over ”patienten”. Vi har ikke tid, siger vi, jamen sådan plejer vi at gøre, tænker vi, og det lægger sig som en tåge om patienten, der må se sig slået i en ulige kamp om, hvem der er i centrum. Organisationen får altid mast sig ind i rampelyset og resten bliver til statister.

Hvis man ser på sårbarhed fra et helikopterperspektiv, så er den traditionelle sårbarhed hos den enkelte patient i virkeligheden ret beskeden i forhold til det samlede billede: man kan sagtens være stærk og selvhjulpen men sårbar pga. en sårbar familie eller netværk. Der er sårbarhed i primærsektoren, der er sårbarhed på sygehus, der er sårbarhed på regionsniveau, og der er som det sidste led en politisk sårbarhed.

Der er en urskov af sårbarhed, der opstår som følge af skiftende social- og sundhedspolitik, medicinsubstituering, kontanthjælp, førtidspension, boligforhold, kommunal organisation, ambulante omlægninger, nedlæggelse af psykiatriske senge, NemID, pjækkebøder, E-post, transportregler og udlægning til almen praksis.

Det er ikke sårbarheder, vi normalt medregner i vores tilgang til patienter, men de er alligevel medvirkende til, at patienter kan være 100% selvhjulpne og myndige den ene dag, for så dagen efter at være funktionelt umyndiggjorte, fordi de skal bestille transport, mad eller bleer på nettet med NemID. Hvis vi fastholder, at patienter, der går og tænker langsomt, skal klares på 10 minutter, ligesom de hurtigt tænkende og gående, så skaber vi ulighed, og vi forhindrer, at en stor gruppe af patienter nogensinde bliver inddraget eller kommer i centrum.

En ny analyse fra KORA påviser, at de mange projekter rettet mod patientinddragelse og patientcentreret behandling ikke er noget værd, hvis ledelsen ikke er indstillet på at gå foran i at sikre de rammer, der muliggør, at patienten overhovedet kan få plads på scenen ved siden af drift og plejer. KORA undersøgelsens konklusion er, at patientinddragelse kræver langt mere end gode intentioner.

Vi skal nok nærmere se sårbarhed som en samskabelse mellem sundhedsvæsenet og den enkelte patient og dennes netværk. Det kan ikke nytte, at vi bevidstløst tænker, at vi skal uddanne patienter til at forstå et tiltagende hyperspecialiseret og komplekst sundhedsvæsen – det kommer aldrig til at ske, og ideen om patienters sundhedskompetencer er en våd ledelsesdrøm, der kun kan tjene som tidsfordriv. Der skal arbejdes med sårbarhed ud fra en professionel tilgang, hvor der investeres forskningsmidler i, hvor og hvordan sundhedsvæsenet skaber og fastholder en funktionel sårbarhed i mødet med patienterne. Patienter gør bare det, de er bedst til: de fortæller om symptomer og bekymringer – det mindste vi kan gøre, er at gøre det, vi er bedst til: at lytte og tilpasse vores tilbud.

Patienter kan vi ikke lave om, og de er som udgangspunkt fornuftige mennesker med ressourcer og løsninger, som vi skal hjælpe med at finde frem. Sårbarhed har ikke et CPR nummer, men den har et matrikelnummer, hvor ledelsen er de eneste, der kan skabe rum og rammer for de ansatte til at variere udtryk og indsats sammen med patienterne. At placere sårbarhed på patienternes skuldre er måske en bekvem måde at undtage sygehusejerne for deres ansvar for den samskabte sårbarhed, men det bringer os ikke nærmere en løsning.