Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustrien ligner et lukket kredsløb

Det er ingen overraskelse, at Lægemiddelstyrelsen afviser konklusionerne i et BMJ-studie, hvor man rejser alvorlig kritik af godkendelsesprocedurerne for nye kræftlægemidler [1, 2]. Styrelsens reaktion afspejler ikke blot myndighedernes sædvanlige modvilje mod at erkende fejl og mangelfuld praksis, men også at tankegangen i lægemiddelindustrien er overtaget af den myndighed, der burde være en uvildig garant for, at vore lægemidler er velafprøvede, før de markedsføres.

Studiet i BMJ dokumenterer, hvordan industriens og myndighedernes prioritering af hurtig godkendelse af kræftlægemidler frem for sikring af tilstrækkelig dokumentation for gavnlige og skadelige virkninger har undergravet kræftbehandlingen. Forfatterne gennemgik de kræftlægemidler, der blev godkendt af European Medicines Agency (EMA) i perioden 2009-2013. Af i alt 48 præparater godkendt til 68 indikationer blev brugen til de otte indikationer godkendt, uden at der var udført forsøg med en kontrolgruppe (single arm trials). Dette kan ikke føre til pålidelige konklusioner, særligt ikke når effekterne er små, og man nøjes med surrogateffektmål. Barren for godkendelse er løbende sænket som følge af pres fra industrien og industrifinansierede patientforeninger, hvilket også er blevet kritiseret, bl.a. i BMJ [3].

Denne laissez faire-holdning har haft de forventede konsekvenser [2]. Ved markedsføringstidspunktet var der evidens for levetidsforlængelse for kun 24 indikationer (35%), og efter markedsføringen blev der påvist levetidsforlængelse for sølle tre af de resterende 44 indikationer, og forbedret livskvalitet for fem indikationer. Efter fem år på markedet var der kun dokumenteret levetidsforlængelse eller forbedret livskvalitet for 35 af de 68 indikationer (51%). Men levetidsforlængelsen var mediant på kun 2,7 måneder og kan derfor nemt opvejes af de ofte alvorlige skadevirkninger, som kræftmedicin har. I kun halvdelen af de tilfælde, hvor der var en dokumenteret levetidsforlængelse, levede denne op til accepterede standarder for klinisk relevans.

Nikolai Brun udtrykker på Lægemiddelstyrelsens vegne sin utilfredshed med BMJ-studiet til Ugeskrift for Læger og hævder uden dokumentation, at levetidsforlængelse ikke er et relevant effektmål for kræftlægemidler [1]. Desuden hævder han, igen uden dokumentation, at det vil tage årtier og tusindvis af patienter at dokumentere en sådan effekt [1]. Det er som at høre industrien. Når vi taler om behandling af kræft, er det absurd at påstå, at en effekt på levetiden skulle være så vanskelig at påvise, og det er en fornærmelse mod patienter og kræftlæger at påstå, at levetiden er irrelevant. Selvfølgelig vil det ikke forsinke godkendelsen af effektive kræftlægemidler med »årtier« [2] at kræve denne form for dokumentation, hvis det drejer sig om klinisk relevante effekter, selvom det ganske rigtigt ikke altid er nødvendigt at gøre det. Både patienter og læger har da også givet udtryk for, at de vil foretrække ordentlig dokumentation frem for ikke at vide, om de nye og ofte meget dyre kræftlægemidler gør større gavn end skade.

Da kræftlægemidler er skrappe sager, er det essentielt at sikre, at de ikke slår flere ihjel, end de redder, hvorfor den totale dødelighed er det eneste effektmål, der er pålideligt. Man skal naturligvis også se på livskvaliteten, men det har Nikolai Brun heller ikke meget til overs for.

Både respons og progressionsfri overlevelse, som Nikolai Brun og industrien foretrækker, er surrogateffektmål, som kan være så misvisende, at de kan være positive, samtidig med at medicinen slår flere ihjel, end den redder. Der er meget bias ved vurderingen af progressionsfri overlevelse, og patienterne har ikke glæde af, at deres tumor bliver mindre på en skanning, især ikke, hvis medicinen øger deres risiko for at dø. Nikolai Brun sætter lighedstegn mellem surrogateffektmål og patientrelevante effektmål, når han udtaler, at »hvis der er effekt på respons og progressionsfri survival, så får patienterne det jo bedre«. Det er igen som at høre industrien selv, og det er heller ikke korrekt.

Habilitetserklæringerne på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside viser, at ti medarbejdere på lederniveau har vigtige interessekonflikter, f.eks. ansættelse inden for de seneste fem år i lægemiddelindustrien, eller de har aktier i den. Nikolai Brun har begge interessekonflikter, men når han og andre repræsentanter for Lægemiddelstyrelsen udtrykker deres holdning i medier, bl.a. i Ugeskriftet, fremgår dette ikke. En anden leder i Lægemiddelstyrelsen, Eskild Colding Jørgensen, var indtil for kort tid siden ansat fem år hos Lundbeck. Dette var imidlertid ikke nogen hindring for, at han stod i spidsen for Lægemiddelstyrelsens gennemgang af et systematisk review fra Copenhagen Trial Unit, der konkluderede, at SSRI-præparater ikke har nogen relevant, gavnlige effekt [4, 5]. Også Lægemiddelstyrelsens direktør, Thomas Senderovitz, og ledere med ansvar for f.eks. overvågning af skadevirkninger ved lægemidler, lægemiddelkontrol, medicinsk evaluering og kontrol med kliniske lægemiddelforsøg har væsentlige interessekonflikter. Senderovitz har f.eks. været ansat i Grünenthal, firmaet bag tramadol, der igennem de seneste seks måneder har været centrum for DR's og Politikens afdækning af en pinlig praksis i styrelsen.

Når Ugeskriftet skriver, at Nikolai Bruns udtalelser på vegne af Lægemiddelstyrelsen er udtryk for, at »nok så nøgterne fagfolk kan være uenige i nok så gennemarbejdede artikler fra nok så estimerede publikationer« [2]), er vi kommet meget langt fra virkeligheden. Studiet i BMJ gav helt berettiget store overskrifter i alverdens nyhedsmedier, for det er et utroligt vigtigt studie, der burde mane til eftertanke blandt lægemiddelgodkendende myndigheder.

Vi mener ikke, at vor nuværende lægemiddelstyrelse er en uvildig garant for, at vore lægemidler er velafprøvede, før de markedsføres. Det bør være personer uden væsentlige interessekonflikter, der ansættes i lederstillinger i styrelsen. Ikke dem, der kommer direkte fra den industri, som styrelsen er sat i verden for at kontrollere. Lægemiddelindustrien og Lægemiddelstyrelsen ligner efterhånden mere og mere et lukket kredsløb. Det er vi ikke tjent med, for det undergraver tilliden til vores medicin.

Læs også: Svar fra Lægemiddelstyrelsen