Neurofysiologisk kortslutning

Region Hovedstaden har for nylig begrænset muligheden for henvisning til neurofysiologi som beskrevet i to artikler i Ugeskrift for Læger [1, 2]. Artiklerne beskriver denne begrænsning som en positiv, evidensbaseret beslutning, endda med god effekt på neurofysiologisk afdelings budget (i Region Hovedstaden er der kun en neurofysiologisk afdeling, så den regionale vejledning har dermed karakter af en afdelingsinstruks).

Vi er neurologiske speciallæger i det nære sundhedsvæsen, og vi er meget bekymrede over den nye begrænsning i muligheden for neurofysiologisk udredning. Vi ser både sundhedsfaglige, patientsikkerhedsmæssige, lighedsmæssige og kollegiale problemer. Ovenikøbet skabes usikkerhed om fundamentet i sundhedsreformen: en styrkelse af det nære sundhedsvæsen. Vi vil gennemgå disse problemer og komme med forslag til en løsning.

Føleforstyrrelse er et hyppigt symptom på nervebetændelse og kan føre til lægekontakt på grund af bekymring, smerter, balancebesvær og faldtendens. Uden for sygehusene er dette en stor – og voksende – gruppe. Udredningen foregår i det nære sundhedsvæsen i tæt samarbejde mellem patientens faste praktiserende læge og praktiserende speciallæge i neurologi.

God behandling forudsætter korrekt diagnose

Sådan er det også for nervebetændelse. Ingen diagnostisk test er perfekt, og det gælder naturligvis også for nerveledningsundersøgelser. Når vi udreder for føleforstyrrelser, er diagnosen baseret på en kombination af sygehistorie, objektiv undersøgelse og relevante parakliniske undersøgelser. Det er helt i tråd med den amerikanske retningslinje, som anfører: »the combination of neuropathic symptoms, signs, and electrodiagnostic findings provides the most accurate diagnosis of distal symmetric polyneuropathy« [3].

Den danske nationale neurologiske behandlingsvejledning anbefaler, at polyneuropati udredes med neurofysiologi, hvis basisudredningen ikke giver nogen forklaring på symptomerne [4]. Vi mener derfor ikke, at beslutningen om at afskære muligheden for at henvise til neurofysiologisk undersøgelse som en del af udredning for polyneuropati er i tråd med de gældende faglige anbefalinger.

Vi savner svar på, hvordan den behandlingsansvarlige læge er stillet i en evt. klagesag, hvis det ikke længere er muligt at udrede patienterne i overensstemmelse med de gældende retningslinjer.

De nye regionale vejledninger til neurofysiologisk undersøgelse i Region Hovedstaden anfører, at »nerveledningsundersøgelse hos patienter med klassisk distal symmetrisk og langsomt progredierende polyneuropati sjældent bidrager til patientforløbet og derfor ikke vil blive prioriteret til udredning«. Som reference angives en undersøgelse fra Texas fra 2011 [5]. I dette retrospektive studie omfattede basisudredningen af polyneuropati måling af B12-vitamin hos en tredjedel af patienterne og glukose hos 12%, samt stofskifteprøver hos en tredjedel. Vi mener heller ikke, at neurofysiologi i en situation med mangelfuld basisudredning bidrager til udredningen.

Heldigvis er disse tal milevidt fra den virkelighed, vi arbejder i: Vi laver altid basisudredning for de nævnte årsager, og derved er den regionale retningslinje ikke baseret på grundlag, som med rimelighed skal føre til, at danske patienter ikke længere kan tilbydes neurofysiologisk undersøgelse som en del af udredningen for polyneuropati.

Kollegiale bekymringer

I artiklen i Ugeskrift for Læger nævnes, at (for den) »hyppigste form for polyneuropati skal man faktisk ikke bruge vores svar til noget i den videre behandling«, og at [neurofysiologerne bliver bedt] om at bare lave nogle undersøgelser, de alligevel ikke kan bruge til noget«.

Vi er yderst overrasket over, at det i artiklen anføres, at »man ikke altid har tænkt over, hvad man egentlig vil bruge svaret til«. Vi er rutinerede speciallæger i neurologi, og vi synes faktisk, at det er en ærgerlig formulering, og håber ikke, at det afspejler en generel kultur på Rigshospitalet.

Vi mener faktisk det stik modsatte: Det er vigtigt for patienter at få at vide, hvad de fejler, og vi bruger de indsamlede oplysninger, når vi planlægger den videre behandling og opfølgning, og til at drøfte prognose og funktionstab med patienterne.

Hvad med sundhedsreformen?

Med sundhedsreformen skal flere opgaver løses i det nære sundhedsvæsen, og det vil også omfatte patienter med diffuse symptomer som føleforstyrrelser, smerter, balancebesvær og faldtendens. Det er en opgave, vi løser nu og gerne vil løse i fremtiden. Vi er bekymrede for, at kvaliteten af udredningen vil blive negativt påvirket, hvis vores adgang til relevante parakliniske undersøgelser reduceres. Behovet for udredning forsvinder ikke, fordi man gør det sværere at blive undersøgt.

Har man en sundhedsforsikring, kan man sikkert få det gjort privat – men det stiller blot de svageste dårligere og vil have en ret udtalt social slagside. Det finder vi meget uheldigt.

Vi synes heller ikke, at den nye afvisningsrutine er i tråd med Rigshospitalets samlede strategi, hvor direktøren siger, at »Jeg ser Rigshospitalet som et fælleseje, hvor vi selvfølgelig stadig tilbyder højtspecialiserede behandlinger til patienterne, men meget mere end det indgår i et fagligt fællesskab, hvor vi på tværs af landet samarbejder om at sikre patienterne den bedst mulige behandling« [6].

For os er et positivt fagligt fællesskab baseret på åbne døre og samarbejde – ikke afviste henvisninger.

Kan man gøre det anderledes?

Det kan man sagtens. I Region Sjælland har vi et fortrinligt samarbejde med neurofysiologerne, som gerne deltager i den vigtige og nødvendige udredning af vores patienter. Hvis Rigshospitalet ikke har kapacitet eller interesse for at deltage i udredningen af mennesker med nervebetændelse, anbefaler vi, at vi praktiserende speciallæger får adgang til nogle, som har den interesse, og som kan lave disse undersøgelser i det nære sundhedsvæsen, hvor behovet er stort.

Der kunne oprettes klinikker for praktiserende speciallæger i neurofysiologi, som vil kunne deltage i dette nyttige og spændende arbejde. Så kan de lave noget andet og vigtigere på Rigshospitalet.

Vi deltager gerne i det videre arbejde med at fastlægge faglige standarder for neurologisk behandling og udredning. Fastholdes den nuværende begrænsning i udredningen af polyneuropati, påvirkes kvaliteten af den neurologiske udredning i det nære sundhedsvæsen, og det er ingen tjent med.