Spinal dyssynergi som neurologisk årsag til whiplash og andre kroniske muskulære smertetilstande langs columna

Vi takker Bruun et al for deres svar [1] på vores debatindlæg [2] om ovennævnte. Vi er ganske enige i, at »der findes ingen simple forklaringer på kroniske smertetilstande«. Vi betvivler ej heller, at kroniske smerter med fordel anskues helhedsorienteret ud fra »biologiske, psykologiske og sociale komponenter«. Vi er ikke smertelæger, men har erhvervet et vist kendskab til især whiplash-sygdommen, som i sin almindelige form er så stereotyp, at den må have en fælles udløsende patologi. Symptomerne består som bekendt af muskulære smerter i nakke-hals-skulder-åg samt hovedpine af spændingstype (whiplash-associated disorder grad 2 [3]) og opstår umiddelbart eller i timerne efter et oftest lavenergetisk og trivielt traume, som imidlertid ikke efterlader noget som helst spor af vævsskade i nakken (ingen tegn til distorsion eller fibersprængning), hvilket derfor ikke kan bruges som årsag. Ca. halvdelen af patienterne kommer sig i løbet af de første måneder, mens resten fortsætter med de samme symptomer i årevis. Dette letgenkendelige og reproducerbare sygdomsbillede virker så patognomonisk på os, at vi har søgt efter en fælles udløsende årsag. Som udgangspunkt for videre forskning har vi foreslået en neurologisk forklaring i form af en cervikal, spinal dyssynergi, som vi ser afspejlet i elektromyografi (EMG)-forandringer, muskulær dyskoordination og det kliniske forløb [4]. Tilsvarende EMG-forandringer, dyskoordination og kliniske forløb ses ved spændingshovedpine og kroniske muskulære lændesmerter, som vi derfor har inkluderet i vores hypotese som forårsaget af spinal dyssynergi [5].

I denne hypotese anes også konturen af en neurologisk dyssynergisk forklaring på hyppige ledsagesymptomer til whiplash som svimmelhed, tinnitus og fokuseringsbesvær, fordi den motoriske kontrol af hovedets bevægelser er fysiologisk nært forbundet med de vestibulo-kokleære og okulomotoriske systemer.

Bruun et al opfatter tydeligvis EMG-forandringerne ved muskulære lændesmerter som et sekundært adaptivt respons, mens vi ved whiplash opfatter EMG-forandringerne, dvs. den spinale dyssynergi, som det primære. En tidsmæssig sammenhæng mellem EMG-forandringerne og de muskulære smerter er ukendt, men må simpelt kunne studeres ved at følge patienter med akut whiplash med EMG og andet, f.eks. fMRI. Vi håber, at hypotesen om spinal dyssynergi åbner op for ny forskning, herunder specifik neurofarmakologisk behandling, inden for dette kæmpestore og vigtige område, og ny forskning er tiltrængt og bør i høj grad nyde fremme.

Til sidst vedr. WHO’s nyreviderede ICD-11-klassifikation, som omtalt af Bruun et al. Det forekommer os skuffende og direkte vildledende, at whiplash fortsat har diagnosen »strain or sprain of cervical spine« N23.4, når der ikke kan påvises tegn til hverken strain eller sprain. Samt som noget nyt, at diagnosen efter tre måneders formodet »heling« uden videre skifter til »chronic posttraumatic pain« MG30.20, selvom de kliniske symptomer er uændrede. Dermed kører whiplash-sygdommen stadig i en »forkert diagnostisk rille«, hvilket i høj grad er blokerende for ny forskning og udvikling på området. Vi vil gætte på, at de kroniske, muskulære smertetilstande langs columna efterhånden vil finde plads blandt neurologiske, motoriske forstyrrelser med den klassiske cervikale dystoni (torticollis) som en nær slægtning. Og så kan vi stadig anlægge en »helhedsorienteret behandling rettet mod både de biologiske, psykologiske og sociale komponenter«.