Svar til kronikken »Inkubation uden muskelrelaksantia – på vej mod en praksisændring uden evidens?«

Vi har i DASAIM’s Udvalg for Anæstesi og Perioperativ Medicin med interesse læst den tankevækkende kronik i Ugeskrift for Læger om intubation uden muskelrelaksantia [1]. Den fremførte pointe om behovet for solid evidens og nationale retningslinjer før ændringer i rutinepraksis er fuldt ud relevant og understøtter vigtige principper inden for patientsikkerhed, etik og ansvar.

På nuværende tidspunkt må intubation uden muskelrelaksantia hos patienter, der ikke vurderes at have øget aspirationsrisiko, dog betragtes som accepteret klinisk praksis i dansk anæstesiologi. Dette særligt i dagkirurgisk setting, hvor erfaring viser gode intubationsforhold med højdosis remifentanil som induktionsmiddel. Denne udvikling er allerede sket i almindelig praksis, drevet af klinisk oplevelse med intubation under dække af remifentanil som en sikker og effektiv måde at luftvejshåndtere på.

En nøjere beskrivelse af situationen må afvente publikation af spørgeskemaundersøgelsen »Current practice of anesthesia for optimizing elective tracheal intubation conditions in the perioperative setting - a Scandinavian survey«, som Bill et al. udfører i regi af CEPRA-samarbejdet [2].

CEPRA-samarbejdets »Airway management cluster« er også i gang med studiet ROCVIDEO [3], som skal sammenligne intubation med videolaryngoskop hos patienter, hvor anæstesien enten indledes med højt doseret bolus remifentanil eller bolus rocuronium. Med en stringent fremgangsmåde og et betydeligt antal patienter randomiseret må man forvente, at vi står med et betydeligt klarere billede af forholdene, når publikationen kan præsenteres.

Det er Udvalg for Anæstesi og Perioperativ Medicin under DASAIM, der har til opgave at vedligeholde de nødvendige nationale vejledninger inden for anæstesisøjlen. Her er en vejledning vedrørende anvendelse af muskelrelaksantia ikke blevet prioriteret, hvilket også må ses som en stiltiende accept af anvendelsen af remifentanil til at facilitere intubation. Udvalget forventer at forfatte en stillingtagen på området, efterhånden som den planlagte forskning bliver tilgængelig.

Når det gælder intubation af patienter, der vurderes at have øget aspirationsrisiko, »Rapid Sequence Induction« (RSI), er det ikke udvalgets opfattelse, at der er en tilsvarende praksis for anvendelse af remifentanil til at facitiliere intubation hos voksne. Jeg kan tilføje, at der netop nu påbegyndes et arbejde med at udvikle en dansk vejledning til RSI.

Således er den aktuelle situation altså, at i DASAIM’s øjne er intubation uden muskelrelaksantia, under forudsætning af at der anvendes en tilstrækkelig dosis remifentanil til at sikre acceptable intubationsforhold og stemmebåndsåbning, acceptabel daglig praksis på patienter uden øget aspirationsrisiko.

En lang række faktorer spiller ind, når det gælder at træffe optimale valg i forbindelse med anæstesiindledning, og som altid påhviler der den enkelte anæstesiolog et ansvar for at foretage en specifik risikovurdering under hensyntagen til den enkelte patient.