Udfordringer ved pakkeforløb i psykiatrien

Jeg har med interesse fulgt debatten om pakkeforløb i psykiatrien som en følge af Heinskou & Alberdis kronik [^1], hvor de fremhæver forskellen mellem somatiske pakkeforløb og psykiatriske pakkeforløb. Jeg synes dog, at et vigtigt aspekt er blevet udeladt. Selv hvis vi ikke forholder os til vores forskellige faglige og politiske overbevisninger om behandlingsorganisering, står et konkret organisatorisk problem tilbage.

Jepsen & Lohmann-Olsen påpeger i deres svar [^2], at der ikke er krav om psykoterapi i pakkerne, og at det er op til det enkelte center at tilbyde den rette behandling til den rette patient – altså også behandle patienter, der ikke skal have psykoterapi med f.eks. medicin og psykoedukation. Det er korrekt, at den slags patienter findes. Problemet er bare, at vi rent organisatorisk ambulant er delt i psykoterapeutiske ambulatorier med behandlingen organiseret om psykoterapi og med begrænsede lægeressourcer og psykiatriske ambulatorier (distriktspsykiatrien) med flere lægekræfter og begrænset psykoterapeutisk kapacitet.

Organisatorisk dilemma

Det giver følgende problem:

- Enten skal patienter af den centrale visitation visiteres til terapi/ikketerapi ud fra en relevant og kompetent faglig vurdering af, om de kan have gavn af det. Så skal pakkerne være enten »terapipakke diagnose XX« eller »ikketerapipakke diagnose XX«. I terapipakkerne skal der selvfølgelig også være adgang til læge, men dette er ikke den primære behandling.

- Eller også skal organiseringen af den ambulante psykiatri ændres, så der kommer flere lægeressourcer til de psykoterapeutiske klinikker og psykoterapi til ambulatorierne, og så skal det enkelte sted triagere til rette behandling som Jepsen & Lohmann-Olsen foreslår [^2].

Som organiseringen er i dag, er det simpelthen ikke hensigtsmæssigt.

Lad os tage et eksempel med en depressionspatient. Hvis denne har en lettere depression, er psykoterapi førstevalg ifølge gældende evidens. Hvis patienten har en moderat-svær depression, skal denne ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger have en kombination af terapi og antidepressiv medicin. Uden medicin kan patienten formodentlig ikke fuldt profitere af terapien. Det tager 2-3 måneder at optrappe i SSRI eller SNRI, som er det anbefalede førstevalg. Det kan for mange møde behovet for medicin, men for nogle er det nødvendigt at skifte præparat eller lave kombinationsbehandling efter gældende retningslinjer. Pga. af ventelistegaranti og det store pres af patienter er pakkestørrelsen for en depressiv patient typisk 10-20 ugers behandling. På denne tid er det ikke muligt at følge den medicinske behandling til dørs, selv hvis der var nok lægeressourcer til at gøre det. Det vil kræve en fleksibilitet på 15-52 uger alt efter patientens problemstilling.

Løsning?

Så løsningen må være en af følgende:

1) ændre organisationen og de faglige kompetencer i den ambulante behandling

eller

2) ændre visitation fra den centrale visitation efter behandlingsbehov

i tillæg hertil

3) give alle patienter mulighed for fleksibilitet i pakkelængde alt efter behov i stil med kræftpakkerne eller alternativt lade alle patienter med behov for medicinjustering fortsætte til psykiatriske ambulatorier efter endt terapi i en psykoterapeutisk klinik.

Det vil sikre, at de mest behandlingsresistente patienter får behandlingen i psykiatrien og ikke i primærsektoren, som deres behov kræver, og at rette patient behandles på rette sted.

Den her skitserede problemstilling er bare en af mange konkrete udfordringer, der følger af de store ændringer i organisation og patientflow, som psykiatrien oplever i disse år. Det er afgørende, at personalet i de kliniske enheder tages med på råd i denne proces for at undgå uforudsete konsekvenser, som i sidste ende er til skade for patienterne. Psykiatrien har vedtaget et slogan om, at patienten skal være »ventet og velkommen«. Hvis dette skal blive en realitet, er det bydende nødvendigt, at ideer, der er vedtaget bag et skrivebord, gennemtænkes i samråd med det personale, der skal være involveret i deres implementering, før de iværksættes. Ellers ender det med, at det, der reelt set er tænkt som forbedringer, fører til en forringelse i patientbehandlingen.