Afviste henvisninger: »Det bliver sådan en ,patientpingpong’, og det er uværdigt«

1. oktober 2021 fik praktiserende læge Thomas Søgaard seks kilometer længere til arbejde. Og for at komme til sin arbejdsplads skulle han svinge mod nord i stedet for syd.

Thomas Søgaard havde i nogen tid gået med et ønske om at prøve at arbejde i et mindre lægehus, og sidste efterår lykkedes det ham at skifte det hidtidige kompagniskab med fire andre læger i Jyllinge ud med et lægehus i Frederikssund, hvor han blot fik en enkelt læge som kompagnon.

Men det var ikke kun størrelsen på lægehuset, der fik Thomas Søgaard til at købe sig ind i en ny praksis.

For i forbindelse med købet skiftede han Region Sjælland ud med Region Hovedstaden, og det var ikke tilfældigt. Efter 14 år som praktiserende læge i den sjællandske region var Thomas Søgaard kørt godt og grundigt træt i de mange afviste henvisninger, der gjorde det svært for ham at få hjælp til sine patienter.

»Vi fik uendeligt mange henvisninger afvist i Region Sjælland. I Jyllinge, hvor vi var fem læger, var det nærmest dagligt, at vi fik patienter tilbagevist. Vi syntes ellers, at vi havde været grundige, men på trods af det blev henvisningerne afvist gang på gang«, fortæller Thomas Søgaard.

Det skete endda enkelte gange, at han var så opsat på at få en af sine patienter set på sygehus, at han til sidst skrev »obs cancer« i henvisningen. Også selvom han ikke havde nogen stærk mistanke om cancer.

»Jeg måtte lyve. Eller det gjorde jeg egentlig ikke, for kræft kan vise sig på mange måder og kan være svært helt at udelukke, men kræft var ikke min primære mistanke. Det var ikke noget, jeg ofte gjorde, men det skete«.

Og det virkede. Når Thomas Søgaard skrev »obs cancer«, blev patienterne set og fik hjælp, fortæller han – nogle gange efter et halvt års kamp og mange afviste henvisninger.

Vi vender tilbage til Thomas Søgaard senere.

En national handleplan

Afviste, tilbageviste eller tilbagehenviste henvisninger er en gammel traver i sundhedsvæsenet. Men det er et problem, der er vokset i de senere år, lyder det fra flere læger. Og det er blevet så stort et problem, at PLO nu foreslår, at der skal udarbejdes en egentlig national handleplan, der skal sikre, at der afvises så få patienter som muligt.

Sundhedsstyrelsen har i de senere år forsøgt at få et overblik over omfanget af tilbageviste henvisninger i regionerne samt regionernes indsatser for at nedbringe antallet. Regionerne har opgjort tilbageviste henvisninger forskelligt, og nogle regioner har slet ikke opgjort antallet. Da Ugeskrift for Læger skrev om problematikken i august 2021, var arbejdet med at få et nationalt overblik i gang. Vi har spurgt Sundhedsstyrelsen til den aktuelle status, men styrelsen var ikke vendt tilbage ved redaktionens slutning.

Men at det nationale overblik muligvis mangler er bestemt ikke det samme som stilstand. Der er adskillige initiativer, audit og undersøgelser i gang landet over med henblik på at sikre et bedre samarbejde. Konsulentfirmaer, regionale kvalitetsenheder, kvalitetsklynger, praksiskonsulenter samt regionale samarbejder mellem sygehuse og PLO er blandt aktørerne i dette mangefacetterede arbejde. Ugeskrift for Læger vil i denne artikel dykke ned i enkelte initiativer og problemstillinger.

Stigende antal henvisninger

Først skal vi til Gødstrup i det vestjyske. Her er Torben Bæk Hansen cheflæge på regionshospitalets ortopædkirurgiske afdeling, og på en almindelig arbejdsdag afviser han 5-10 henvisninger fra de praktiserende læger.

Torben Bæk Hansen er også formand for Dansk Ortopædisk Selskab, og han er bekymret for den udvikling, som han og kollegerne i ortopædkirurgien oplever:

»Vi oplever et stigende antal henvisninger på udredninger og behandlinger, som almen praksis burde kunne håndtere, og vi kan konstatere, at vi i dag får henvisninger på patienter, som vi slet ikke så før i tiden«.

Torben Bæk Hansen mener, at der kan være flere årsager til udviklingen – og dermed behov for flere løsninger.

»Det kan skyldes økonomi, fordi de praktiserende læger synes, at nogle af de behandlinger, som de tidligere selv tog sig af, tager for lang tid i dag. Men det kan også skyldes manglende uddannelse, fordi ortopædkirurgi ikke længere er et fast krav i almenmedicinernes speciallægeuddannelse. Så de kan mindre, end de kunne tidligere – og vi har svært ved at forstå, at det skal være sådan«.

Den udvikling er problematisk, mener Torben Bæk Hansen, dels fordi almen praksis forventes at klare flere patienter med bevægeapparatlidelser selv, dels fordi der er større opmærksomhed på, at nogle lidelser – for eksempel slidgigt – skal behandles konservativt. Han er bekymret for den fremtidige udvikling for sit speciale.

»Vi er ikke et uudtømmeligt kar. Vores kapacitet er presset i dag, og ortopædkirurgi er ifølge den nye speciallægeprognose et af de specialer med den laveste fremtidige vækst. Det er bekymrende, at der bliver uddannet så få ortopædkirurger, hvis ikke almen praksis kan diagnosticere og behandle flere patienter, sådan som det var tiltænkt«.

Skal I ikke også rydde lidt ud i de krav, I stiller til henvisninger?

»Vores opfattelse er, at patienterne først skal henvises, når mulighederne for udredning og behandling i almen praksis er udtømte. Vi følger jo også de kliniske retningslinjer, og der kan være mange faglige begrundelser bag vores krav, som det kan være vanskeligt for en almenmediciner at gennemskue, men så bør de stole på den afdeling, der har ekspertisen inden for specialet. Når vi tilbageviser, forsøger vi at forklare og give gode råd til, hvad de skal gøre. Det skulle også gerne have en uddannende effekt«, siger Torben Bæk Hansen.

Inden for de senere år er der kommet flere og flere læger på sygehusene og færre læger i almen praksis, mens befolkningstallet og antallet af ældre er steget. De krav, I stiller, skal jo kunne nås i en presset hverdag med færre praktiserende læger og flere opgaver?

»Ja, og det kan også godt være, at de praktiserende læger tænker, at de egentlig godt kan lave en udredning eller behandling selv, men at de ikke har tid til det. Det problem skal selvfølgelig også løses«.

Den er gal med hver fjerde henvisning

De praktiserende læger er glade. Hospitalslægerne er mere mellemfornøjede.

Det er den ultrakorte konklusion af en af de mange undersøgelser af samarbejdet mellem almen praksis og hospitalslæger, som er blevet gennemført på det seneste. Professor, ph.d. Janne Seemann fra Institut for Sociologi og Socialt Arbejde på Aalborg Universitet har undersøgt, hvordan de praktiserende læger og lægerne på Diagnostisk Center Farsø opfatter deres samarbejde.

Af den kvalitative undersøgelse fremgår det, at de praktiserende læger oplever hospitalslægerne i Diagnostisk Center Farsø som åbne, tilgængelige, solide, ansvarlige, imødekommende og forstående.

Men når det kommer til lægerne i Diagnostisk Center Farsø, er opfattelsen af de praktiserende læger mere broget. Ifølge hospitalslægerne er 25-30 procent af henvisningerne fra de praktiserende læger irrelevante eller utilstrækkelige. Hospitalslægerne oplever de praktiserende læger som en blandet gruppe – nogle leverer korrekte og relevante henvisninger, andre leverer »tynde« og mangelfulde henvisninger, og især yngre praktiserende læger har en lav barre for at mistænke alvorlig sygdom.

Dennis Staahltoft er praktiserende læge i Aalborg, og han er en af de praktiserende læger, der er godt tilfreds med samarbejdet med centeret i Farsø. Til kritikken fra lægerne i Farsø siger han:

»Diagnostisk Center skal jo hjælpe os med de patienter, der har diffuse symptomer, og som ikke falder inden for en kræftpakke. Før vi henviser til centeret, skal vi have blodprøver og CT af patientens brystkasse, mave og bækken. Hvis de to undersøgelser ikke giver anledning til, at vi kan lægge mistanken ned eller sende patienten til et bestemt speciale, har vi mulighed for at sende patienten til Diagnostisk Center«, forklarer Dennis Staahltoft, der er bestyrelsesmedlem i PLO.

Han tilføjer:

»Når deres funktion er at hjælpe os med at fange sjældne sygdomme på baggrund af diffuse symptomer, synes jeg ikke, det er mærkeligt, at der bliver henvist en del patienter, som så senere viser sig ikke at fejle noget alvorligt«.

Psykiatrien

De praktiserende lægers problem med afviste henvisninger varierer fra sygehus til sygehus og inden for specialerne. Det har blandt andet Region Syddanmark påvist i rapporten »Kortlægning af sygehusenes støtte til almen praksis 2021«.

Og i sommer kunne flere medier på baggrund af aktindsigter fortælle, at der er stor forskel på antallet af tilbageviste henvisninger fra region til region og fra somatik til psykiatri – med sidstnævnte som det helt store smertensbarn. Men også inden for psykiatrien forsøger regionerne sig med løsninger, der kan hjælpe de praktiserende læger.

De tre vestdanske regioner har således alle indført såkaldte § 66-ordninger, hvor privatpraktiserende psykiatere kan hjælpe praktiserende læger med en hurtig vurdering og forslag til behandling af deres patienter. Målgruppen er primært patienter med let til moderat depression eller angst.

Dennis Staahltoft er glad for muligheden for at få hjælp til sine patienter fra de otte praktiserende psykiatere, der har ydernummer i Region Nordjylland. Men træerne vokser ikke ind i himmelen, og i september i år blev han så frustreret over § 66-ordningen, at han skrev et læserbrev til Nordjyske med overskriften: »Er det slut med at henvise patienter«?

Baggrunden for læserbrevet var, at Dennis Staahltoft havde fået afvist to unge patienter i hospitalspsykiatrien med den begrundelse, at patienterne først skulle ses af en praktiserende psykiater gennem § 66-ordningen. Efter at patienterne var blevet set i speciallægepraksis, var konklusionen i begge tilfælde, at patienterne skulle henvises til hospitalspsykiatrien.

»Jeg synes, § 66 er en rigtig god ordning, hvis den bliver benyttet til det, den er beregnet til. Men hvis den bliver brugt som syltekrukke, som jeg oplevede, er det spild af tid. Hvis jeg har vurderet, at en patient hører hjemme i hospitalspsykiatrien, skal man jo ikke bruge en af de få § 66-tider til at få en praktiserende psykiater til at sige det samme«, siger Dennis Staahltoft.

Men kunne man ikke tænke, at du kunne tage fejl, og at en psykiater ville være bedre til at vurdere, hvor patienten bedst får hjælp?

»Det mener jeg ikke, for så fratager man mig min henvisningsret og min specialistrolle. Som speciallæge i almen medicin er jeg jo specialist i visitation. Det er det, vi almenmedicinere er uddannet til«.

Regina Dejgaard, der er vicekontorchef i Det Nære Sundhedstilbud i Region Nordjylland, oplyser, at regionen er i færd med en evaluering af § 66-ordningen på baggrund af svar fra både praktiserende læger og praktiserende psykiatere. Selvom evalueringen ikke er færdig, står det allerede nu klart, at både psykiatere og praktiserende læger overordnet set er positive over for samarbejdet. Region Nordjylland har nu besluttet at udvide ordningen og fordoble antallet af tider hos psykiaterne, fordi kapaciteten har været for presset, ligesom der er planer om at indføre et bookingsystem, så det bliver mindre bøvlet for de praktiserende læger at bestille tider.

En presset region

Med jævnlige mellemrum bliver danskernes helbred kortlagt i Den Nationale Sundhedsprofil. Af den nyeste udgave fremgår det, at Region Sjælland er indehaver af den triste rekord som den region, hvor den største andel af borgerne har langvarig sygdom. Regionen har også den største andel multisyge. Som sundhedsøkonom Jes Søgaard har formuleret det i Altinget, har Region Sjælland »de sygeste borgere og det svageste sundhedsvæsen«. Og i DR’s undersøgelse af de afviste henvisninger i sommer fremgår det ligeledes, at der er forholdsvis mange tilbageviste henvisninger i Region Sjælland.

Men det skyldes ikke, at man lader stå til. Siden sommeren 2020 har Region Sjælland og PLO-Sjælland haft en længere arbejdsproces med henblik på at forbedre henvisningsvejledninger og stille realistiske krav til indholdet af henvisninger, så de er operationelle i en travl hverdag for både almen praksis og sygehuse.

Arbejdsgrupper inden for kirurgi, ortopædkirurgi, reumatologi samt psykiatri har udarbejdet konkrete forslag til justeringer af henvisningskravene og til forbedringer af samarbejdet – alle grupper er færdige bortset fra ortopædkirurgi, hvor arbejdet fortsat er i gang, oplyser Camilla Høegh-Guldberg, der er formand for PLO-Sjælland.

»På grund af coronapandemien og de massive kapacitetsudfordringer i flere specialer er det endnu for tidligt at se, om forslagene har medført, at afvisningsprocenten er faldende. Men jeg synes, at vi har et godt og konstruktivt samarbejde med regionen, og at det er lykkedes at foreslå tiltag, som både kan gøre det nemmere for lægen, der henviser, og for lægen, der modtager henvisningen – og i sidste ende for patienten«, siger Camilla Høegh-Guldberg.

For hende har det vigtige været at sikre, at kravene til henvisningerne skal kunne håndteres af de alt for få praktiserende læger i regionen, og at der ikke sker en skjult opgaveglidning fra sygehuse til almen praksis.

»Der er nogle formelle krav til, hvad der skal indgå i en henvisning, og de krav har nogle gange været så voluminøse og tidskrævende, at det har været svært for os at opfylde kravene inden for en almindelig konsultation på 10-15 minutter, hvor vi jo også skal undersøge og informere patienten«, siger hun.

Camilla Høegh-Guldberg nævner, at de praktiserende læger skal stå for et temmelig stort forarbejde, hvis patienter for eksempel skal henvises til psykiatrien eller til hukommelsesklinik, ligesom der også er omfangsrige henvisningsvejledninger til ortopædkirurgien.

»Det skal operationaliseres, så vi ikke i almen praksis skal skrive en egentlig sygehusforundersøgelsesjournal«, siger hun.

Kendskab og forståelse

Hele diskussionen om afviste eller tilbageviste henvisninger handler om et meget større problem. Sådan lyder det fra lægelig direktør Dan Brun Petersen, Holbæk Sygehus, der er formand for det overordnede samarbejde om henvisninger mellem PLO-Sjælland og Region Sjælland.

»For mig at se handler det om meget mere end bare henvisninger og afvisninger, og det vigtige er ikke, at vi kommer ned på en bestemt afvisningsprocent eller siger, at procenten skal være nul. Diskussionen om henvisningerne ser jeg som et symptom på de udfordringer, der er i hele sundhedsvæsenet, og det handler rigtig meget om bedre kommunikation og kendskab til hinanden«, siger Dan Brun Petersen.

Han nævner, at det personlige kendskab mellem læger i praksis og på sygehuse er blevet langt mindre i dag, hvor de små sygehuse er blevet nedlagt og erstattet af færre og større sygehuse.

»Det betyder, at vi i primær og sekundær sektor har færre personlige forbindelser i dag, end vi havde tidligere. Sådan er udviklingen – den kan vi ikke ændre – men det kræver, at vi arbejder målrettet på at øge kendskabet til, hvad der er realistisk at håndtere i både praksis og på sygehusene«, siger Dan Brun Petersen. »En bedre forståelse og et bedre kendskab til hinanden vil både give bedre henvisninger og tilbagevisninger«.

For en afvisning behøver ikke at være dårlig, mener Dan Brun Petersen. Han anvender begrebet »den gode afvisning« om en tilbagevisning, hvor sygehuset giver den praktiserende læge rådgivning om, hvilken form for udredning eller behandling patienten har behov for, og som den praktiserende læge selv kan stå for.

»På den måde kan vi hjælpe med til at løse det problem, som den praktiserende læge står med. Så bliver det ikke en afvisning, men mere en rådgivning, der så ikke resulterer i et besøg på sygehuset. Det tror jeg, at vi skal meget mere ind i«, siger Dan Brun Petersen.

Han nævner, at Holbæk Sygehus for eksempel indbyder de praktiserende læger til gå hjem-møder og åbent hus om problemstillinger, som enten sygehuset eller de praktiserende læger mener er relevante for at forbedre samarbejdet.

»Det skal vi givet lave meget mere af fremover. Vi vil gerne have et endnu tættere samarbejde med de praktiserende læger. For vi skal for alt i verden undgå at havne i en kamp, hvor vi sidder og sender patienten frem og tilbage til hinanden. Det bliver sådan en ,patientpingpong«’ og det er uværdigt for alle parter – ikke mindst for patienten«, siger Dan Brun Petersen.

Politik i Lægeforeningen

PLO-formand Jørgen Skadborg mener, at der skal være en national plan, der skal sikre, at færrest muligt afvises. I en skriftlig kommentar siger han:

»Vi ser meget gerne, at der udarbejdes en national handleplan for henvisninger for at sikre færrest muligt afviste patienter. Mine kolleger og jeg i almen praksis vil i hvert fald gøre vores del for, at patienterne bliver sendt af sted med en så god og fyldestgørende henvisning som muligt, så hospitalerne ikke er i tvivl om, hvorfor vores vurdering er, som den er. Men uden flere ressourcer til de særligt udsatte områder kommer vi næppe i mål«.

Han nævner psykiatrien som et særligt udfordret område – selvom alle ansatte i psykiatrien gør, hvad de kan for at optimere kapaciteten:

»Det er ret bemærkelsesværdigt, at vi i Region Syddanmark, hvor vi i nogle år har valgt at give mulighed for krisesamtaler hos egen læge, oplever, at 12 procent af patienterne afvises mod 24-36 procent i landets øvrige regioner. Blandt andet derfor er det en løsning, som bør indføres i de øvrige regioner«.

Susanne Wammen, der er formand for Overlægeforeningen, mener dog ikke, at der er behov for en national løsning.

»Jeg synes, at en national handleplan bliver for overordnet. Problemerne er heller ikke ens over hele landet, ligesom de er forskellige fra speciale til speciale. Jeg mener, at vi skal fokusere på de områder, hvor problemerne er størst, og dyrke og udbygge de samarbejdsfora, der er mellem almen praksis og sygehusene«, siger hun.

Susanne Wammen ser problemerne med tilbageviste henvisninger som et symptom på de dårlige muligheder for kommunikation mellem primær og sekundær sektor.

»Når man laver en henvisning, skyldes det, at man er stødt på et problem, som man ikke selv kan løse. Og det problem fjerner man ikke, hvis man bare får henvisningen retur uden at få en konstruktiv rådgivning om, hvordan man kommer videre. Hvis den henvisende læge skal lave yderligere diagnostik og behandling, skal lægen have at vide, hvad han eller hun skal gøre«.

Hun nævner, at netop bedre kommunikation er et centralt fokus i det positionspapir for tilbagehenvisninger, som Lægeforeningens bestyrelse vedtog i februar i år.

De svageste patienter

Vi vender til sidst tilbage til praktiserende læge Thomas Søgaard i Frederikssund. For flytningen til Region Hovedstaden har løst nogle, men ikke alle problemer.

»Der er stadig tilbagevisninger, men det er ikke nær så slemt nu som det, jeg oplevede før. Så jeg er lykkelig«, siger han.

Nogle af de henvisninger, han fortsat får retur, er inden for psykiatrien – særligt børne- og ungepsykiatrien. Men også inden for ortopædkirurgi er der omfangsrige henvisningsvejledninger og krav om nye røntgenbilleder – selvom Thomas Søgaard ikke kan se, at et røntgenbillede spiller en rolle for udredningen af patienten.

»Det gør også, at der bliver lange ventetider – lige nu er der et halvt års ventetid på røntgen af lungerne«, siger han.

Thomas Søgaard understreger:

»Det er ikke, fordi jeg mener, at de er dumme og dovne inde på sygehusene. Det mener jeg slet ikke. De er bare pressede – ligesom vi er. Og vi skal også gribe i egen barm. Vi laver også dårlige henvisninger, når vi er pressede, og det er selvfølgelig helt i orden at afvise henvisninger, der mangler helt nødvendige oplysninger. Men jeg håber, at der kan blive ryddet op i henvisningskravene, så de bliver mere rimelige for både de praktiserende læger og for lægerne på sygehusene«.

Indtil det sker, tænker Thomas Søgaard på patienterne i Region Sjælland. Den region, som han forlod til fordel for naboregionen.

»Det kommer til at gå mest ud over de skrøbelige og svagelige patienter, som ikke brokker sig over, at de skal vente længe eller bliver afvist. Det er dem, jeg er mest bekymret for. Du og jeg skal nok klare os«.

Læs mere:

Afviste henvisninger rammer de svageste patienter – og lægerne brænder lige så stille ud

Afvist – men hvad stiller læger så op?

Diagnostisk Center Farsø: Store forskelle på lægernes opfattelse af samarbejdet