Bivirkninger ved immunterapi er en ny udfordring i kræftbehandlingen

Den ellers meget dødelige kræftsygdom modermærkekræft har i de senere år skiftet kategori. Ved hjælp af immunterapi er overlevelsen efter sygdommen blevet bedret betydeligt.

Også andre kræftformer behandles med immunterapi – ikkesmåcellet lungekræft, renalcellekarcinomer, morbus Hodgkin, blærekræft og hoved-hals-kræft med gode resultater – og alle viser de længere overlevelse og svind af metastaser. Forskere forventer, at endnu flere kræftformer fremover vil kunne behandles med immunterapi.

Den succesfulde immunterapi foregår med checkpointhæmmere, som påvirker patientens eget forsvarssystem ved at gøre det i stand til at skelne mellem egne celler og kræftceller.

Men ingen roser uden torne. Der er bivirkninger ved behandlingen. Og onkologerne bliver i stigende grad opmærksomme på symptomerne på dem. Det betyder, at flere specialer får henvist patienter, der er i immunterapibehandling, fra onkologerne.

De mest almindelige bivirkninger opstår i hud, gastrointestinalkanal, lever, lunger og det endokrine system. Men alle organsystemer kan rammes.

Ifølge Inge Marie Svane, Centerleder på Center for Immunterapi, Herlev Hospital, der har været med, fra man begyndte at anvende immunterapi, er bivirkningerne ved immunterapi forventelige:

”Bivirkningerne er ikke som ved kemoterapi, hvor man nogle gange kan se bivirkninger, der ikke er direkte knyttede til virkningen. Ved immunterapi er bivirkningerne en logisk følge af effekten, fordi vi overaktiverer immunforsvaret, og det kan medføre irritationstilstande, som kan give problemer hvor som helst”.

Endokrinologiske bivirkninger

På de endokrinologiske afdelinger kommer i stigende grad patienter med bivirkninger efter immunterapi. Det er først og fremmest sygdommene hypofysitis og tyroiditis, som rammer 0,4-6,4 pct. af patienterne – afhængig af behandlingsform – og, sjældnere, diabetes og binyrebarkinsufficiens.

Ph.d.-studerende og endokrinolog på Odense Universitetshospital (OUH) Line Bisgaard Jørgensen er medforfatter til en artikel om bivirkningerne på det endokrinologiske område, som kan læses i dette nummer af Ugeskriftet.

Hun siger:

”På Endokrinologisk Afdeling på OUH får vi mange flere henvisninger af kræftpatienter, der er i behandling med immunterapi. Henvisningerne kommer fra onkologerne, og vores udredning viser, at de har fået bivirkninger af behandlingen, i de fleste tilfælde hypofysitis og tyroiditis”.

På det seneste har kombinationsbehandlinger vist sig at være effektive i kræftbehandlingen, og det har en god effekt i kræftbehandlingen, men øger risikoen for endokrinologiske bivirkninger, blandt andet endokrinologisk relaterede bivirkninger.

Livstruende

Det er sygdomme, som kan udvikle sig livstruende, hvis de ikke bliver behandlet.

”Der er ikke nogen af de bivirkninger, vi ikke kan behandle. Men hvis vi ikke gør det, er det alvorligt. Derfor er det allervigtigste, at onkologerne er opmærksomme på det”, siger Line Bisgaard Jørgensen.

Hun tilføjer:

”Det tror jeg, de er. Det er nok en af forklaringerne på, at vi får henvist flere af den patienttype fra dem”.

Når de patienter kommer hos jer, kan I så behandle eller helbrede?

”Vi kan for det meste ikke helbrede. Hvis en patient f.eks. får hypofysitis, vil det oftest være kronisk; de vil blive ved med at mangle nogle bestemte hormoner. Det er en betændelsestilstand i hypofysen, der danner og styrer mange forskellige hormoner i kroppen – både stofskifte- og kønshormoner og binyrebarkhormoner. Nogle patienter vil dog selv begynde at producere de hormoner igen”.

Men de patienter, der ikke gør det, skal altså leve med en kronisk sygdom resten af deres liv pga. kræftbehandlingen?

”Ja. Men den kan vi behandle”.

Afvejninger

Når bivirkningerne er så mange og kan ramme så bredt, kan man spørge, om det er ved at kamme over med bivirkninger ift. effekten på kræften.

Inge Marie Svane siger:

”Vi er der, hvor vi er nødt til at tage det med i betragtning. Vi har således en meget høj effekt ved at kombinere de to checkpointhæmmere, men dermed har vi også en markant højere bivirkningsprofil. Det er vi begyndt at tage med i betragtning, f.eks. med forsøg, hvor vi justerer på doser og prøver at kombinere med andre former for immunterapi. Så vi arbejder på at få en lige så god effekt, men med færre bivirkninger”.

Hun pointerer, at patienter, der behandles med immunterapi, har en høj accept af bivirkninger.

”Behandlingspotentialet ved immunterapi er så stort især fordi, at hvor der er effekt, er der en chance for, at den bliver langvarig. Når man derimod bruger kemoterapi ved udbredt kræft, er det anderledes, fordi det ofte kun er virksomt i nogle måneder. Ved immunterapi accepterer patienterne gerne bivirkningerne, fordi man faktisk har en chance for at komme ud på den anden side af behandlingen og have årevis af liv foran sig”.

Udfordringerne

Bivirkningerne ved immunterapi giver helt nye udfordringer, både for onkologer og inden for de specialer, hvor bivirkningerne forekommer.

”Uddannelsesmæssigt er baggrunden for at forstå bivirkningerne lige nu helt tilbage i lægestudiet, hvor der er et halvt år og et par forelæsninger om immunsystemet. Og siden, under speciallægeuddannelsen, har de fleste onkologer ikke beskæftiget sig med det, fordi man ikke har anset det for relevant. Oveni rammer bivirkningerne meget bredt, og man skal nærmest både være neurolog, endokrinolog, gastroenterolog, hepatolog og lungemediciner – og det er vi onkologer jo ikke. Så vi er udfordrede”.

Løsningen er samarbejde, mener Inge Marie Svane:

”Det er nødvendigt, at vi samarbejder på kryds og tværs af specialerne. Der skal også opbygges læring i andre specialer om bivirkningerne, fordi de patienter repræsenterer en ny kategori, f.eks. er en lungereaktion efter immunterapi ikke det samme som de kroniske lungeforandringer, man typisk ser på en lungeafdeling”.

Hun tilføjer:

”Jeg tror, vi må tage læring sammen, og vi er så småt begyndt. Men der er lang vej”.

Læ også: Immunterapi er kræftbehandling med en helt ny bivirkningsprofil