Hobro station. Den klassiske rødstensbanegård ligger højt i landskabet med udsigt over købstaden. Herfra kan man se fjordlandskabet og alle hustagene. En lang trappe fører ned i byens centrum – til gågaden, kirken og bag den lægehuset »Familielægerne i Hobro«.
Her finder vi formanden for DSAM, Dansk Selskab for Almen Medicin, Bolette Friderichsen. Hun er sololæge for 1.500 patienter, som repræsenterer et bredt udsnit af den danske befolkning, dog bemærker hun: »Det er ikke beslutnings-Danmark – og de er ikke storforbrugere af private sundhedsydelser«.
I dag skal vi møde tre af dem, for Bolette har som ophavskvinde til »overbliksstatus« eller »overblikskonsultationer«, som hun kalder dem, indvilget i at give Ugeskrift for Lægers læsere et indblik i, hvordan sådan nogle konsultationer kan foregå. Og tre patienter har sagt ja til, at vi må være med i de tre kvarter, en konsultation varer.
Men som alle andre må vi først en tur omkring venteværelset i den gule murstensbygning, som ud over Bolette huser to andre læger, fælles personale og en varierende strøm af uddannelseslæger og medicinstuderende.
»For evigt, måske for evigt«, lyder det fra en transistor i vindueskarmen i venteværelset.
En halv snes mennesker sidder og venter på stolene ved fire borde og et par bænke langs endevæggen.
Et ældre par træder ind i venteværelset. En lille kvinde i kjole, cardigan, ankelsokker og plasttræsko. En høj mand i blåternet skjorte, arbejdsbukser og sorte træsko. »Go’ daw i stuen!«, siger han, mens hun med hænderne ud foran kroppen, som skulle hun gribe en bold, kanter sig ned i stolen ved et bord. Han sætter sig på en bænk ved bagvæggen.
»Ja, det er hunden«, forklarer han. Kvindens hund havde fået fjernet en fedtknude og var ikke rigtig vågen af bedøvelsen, da hun løftede den op, og så bed den altså, forklarer han.
Kvinden hviler albuerne på bordet og holder stadig hænderne vendt mod himlen. Røde bidmærker på dem begge. »Av av«, lyder det lavmælt fra hende.
Efter lidt ventetid bliver hun kaldt ind til lægen og kommer snart ud igen for atter at tage plads i venteværelset.
»Uh, det er ikke godt. Sygeplejersken skal rense det, og så skal vi på apoteket«, meddeler hun manden.
Bolette kender kvinden med hunden. Hun har fremskreden cancer, og lægen har været på hjemmebesøg hos hende. Manden er kvindens madkæreste.
»Som sololæge kender jeg mine patienter«, fortæller hun siddende ved skrivebordet, som hun deler med sin pc, et miniskelet og en girafbamse.
»Jeg har tænkt meget over det: Hvad er vores speciale som praktiserende læger? Og svaret er, at vi er specialister i vores patienter«, siger hun.
Første patient er Susanne, førtidspensionist og sidst i halvtredserne.
Lægen forklarer, hvad konsultationen går ud på.
»Men først vil jeg gerne høre, om der er noget, der er særligt vigtigt for dig?«.
Jo, Susanne har smerter i det ene ben. Og kløende eksem på ryg og i hovedbund, som hjemmeplejen hjælper med at smøre.
Lægen svarer, at det vil hun gerne kigge på, men først skal de lige have det her overblik.
Bolette griber sig selv i at vende sig mod skærmen med patientens journal. I stedet tager hun en blok og en kuglepen.
»Så glor jeg ikke ind i skærmen«, siger hun.
De gennemgår punkt for punkt: sukkersyge, blodtryk, et afsluttet forløb hos en psykiater.
»Blodsukkertallene ser fine ud, blodtrykket også. Du er afsluttet hos psykiateren. Ved du, om du er bipolar eller borderline?«.
»Jeg kan ikke huske, hvad de sagde. Det stresser i mit hoved«.
»Det kan jeg godt forstå. Det skal du ikke høre for«, siger Bolette.
Lægen slår op i journalen.
»Der står, at du har en personlighedsforstyrrelse«.
De taler om, at Susanne somme tider bliver manisk.
»Ja, min kontaktperson kan se på mig, hvordan jeg har det. Jeg har jo en kæreste. Det er ret nyt, men vi er allerede blevet forlovet, og jeg skulle egentlig flytte op til ham i Lemvig på prøve i tre måneder, men det er lidt for hurtigt. Det siger min kontaktperson«.
Det synes Bolette også.
»Når du nu skal flytte sammen med den fyr, vil det kræve meget, og jeg synes, vi skal holde kontakt, for det kan blive nødvendigt at regulere medicinen i den periode«, siger hun.
Lægen summerer op.
»Ok – jeg når frem til, at det hele ligger her hos mig, men du har den her kontaktperson i kommunen. Hende vil jeg gerne have navnet på. Og så skal vi se på dit eksem og dit ben«.
Bolette undersøger hårbunden og tager en prøve.
»Det er ikke godt, helt knudret, og der er små klumper. Det ligner psoriasis. Vi skifter til en gel i stedet for skum. Og så skal vi have ryddet op i dine cremer – du har forskellige hudsygdomme – tag alle cremerne med næste gang«.
Bolette spørger til benet.
»Det er mest om morgenen, der gør ondt«.
Lægen beder Susanne om at lægge sig på briksen. Bolette kigger og mærker, sammenligner de to ben.
»Du har stramme haser – det kan du bede fysioterapeuten arbejde med«.
Konsultationen skal afsluttes.
»Det er mange ting«, siger Bolette.
»Ja, jeg er lidt forvirret«.
»Ja, kan du huske hvad du skal nu? På apoteket og hente gel til hovedbunden. Og næste gang tager du al smørelse med«.
Til sidst spørger hun:
»Er der noget, vi har glemt, som var vigtigt for dig?«.
Nej, Susanne har ikke mere, men Bolette har en del på sit bord bagefter. Hun skriver et notat om konsultationen, noterer kontaktpersonens navn, næste konsultationsdato og sørger for recepten og henvisning til fysioterapeuten.
Men hvad har hun fået ud af den her særlige form for konsultation?
»Jeg havde ikke fået at vide, at hun er på vej til at flytte sammen med en kæreste – og at hun er i fare for at blive manisk igen. Og at hun har en god kontaktperson i kommunen, som jeg kan tage fat i, hvis der bliver brug for det«, siger Bolette.
»I en almindelig konsultation tager vi kun et eller to problemer ad gangen, og så når vi ikke altid det vigtigste. Så tager man fat i en diagnose, og gør noget ved den. Det bliver ingeniøragtigt«.
Næste patient er Gitte, også i halvtredserne. Også førtidspensionist. Hun kommer blæsende ind ad døren i en blank, pink jakke med opsmøgede ærmer, lys, højt sat hestehale og stramme sorte bukser. Hun hiver en inhalator op af lommen: »Jeg var til pusteprøve i går – men jeg ved ikke, om jeg gjorde det rigtigt«, siger hun og tager en dyb indånding, puster ud og holder inhalatoren for munden, idet hun tager endnu en indånding.
»Wow«, siger lægen, »det var helt rigtigt«.
Igen ridser Bolette op, hvad formålet er med dagens konsultation og spørger, hvad der trænger sig mest på.
Gitte vil gerne have en henvisning til fysioterapeut med sin lænd.
»Det skal du nok få«, siger Bolette.
»Du fejler jo forskellige ting – følges du af andre i sundhedsvæsnet?«.
»Ja – psykiatrien - jeg kommer i værestedet«.
»Du har også en diagnose – bipolar – eller hvad har de valgt at kalde det?«.
»Skizofreni« siger Gitte i et tonefald, der siger, »det ved du jo godt«.
»Nåh ja – paranoid skizofreni og angst. Men sidst du var rigtig dårlig var i 1995. Du har været stabil så længe, så vi trapper medicinen ned, for den kan give stivhed i musklerne med årene. Men hvis du får lyst til mere alkohol, eller får problemer med angst, når vi trapper medicinen ned, skal du sige til, så må vi lige tale sammen«.
»Normalt drikker jeg seks øl om dagen, så helt fra den er jeg ikke«.
Bolette spørger til Gittes inkontinens. Det går bedre. Stikpiller hjælper og gode toiletvaner, som de tidligere har talt om.
»Så er der KOL – pusteprøven er fin. Den bedste vi har set endnu, tæt på normal«.
»Men jeg kan miste pusten midt i en sætning«.
»Kan du gå op ad en bakke – uden at du skal holde en pause undervejs?«.
»Ja, det kan jeg godt«.
»Du ryger …«
»Ja, jeg ryger 20 smøger og to joints hver dag«.
»Jeg tror, du får det bedre, hvis du får mindre hash og alkohol, og som du selv siger, nogle andre venner, hvor man laver andet sammen end at ryge og drikke. Du har talt om, at du gerne vil på det her sted for psykisk sårbare, Fountainhouse i Aalborg, det støtter jeg dig i. Det er en god idé«.
»Det med at du bliver forpustet. Jeg tror, det er psykisk, men nu får du en blå inhalator – det er til anfald, og den skal du bruge, hvis du oplever, at du ikke har luft«.
Gitter nikker og rykker sig lidt i stolen. Hun er klar til at gå.
»Jeg var lige ved at glemme svar på dine blodprøver. Dit kolesteroltal er altså for højt, så du skal have noget kolesterolsænkende medicin. Er det i orden? Det kan være en bivirkning til medicinen«.
»Ja, det kan også komme fra alkohol – og ost«.
»Ja, det taler vi om næste gang«.
Gitte er ude af døren. Også hun blev spurgt, om der var mere, inden hun gik. Og fik en tid med til næste konsultation.
Bolette skriver sine noter ind på computeren, og henvisningen til fysioterapeuten.
Konsultationen med Gitte viser blandt andet, hvorfor Bolette altid indleder med at spørge, hvad patienten gerne vil tale om.
»Hvis patienterne sidder og brænder inde med noget, så er de ikke rigtig til stede. Som Gitte her, hvor vi ikke kunne komme i gang, før jeg havde set, hvor god hun var med sin inhalator, og fik rost hende for det.
Det er en god investering. Og så undgår vi også, at jeg fortaber mig i alle de her diagnoser og planer og opfølgninger, så jeg glemmer at høre efter, hvad der betyder noget for hende«.
»Når jeg lytter til patienten, ser jeg mennesket. Det er forskellige ting, vi lægger vægt på: Jeg har min lægefaglighed, og de har deres levede liv. Vi får det bedste resultat, når vi lægger det sammen«.
Noget, der går igen i konsultationerne, er de sociale aspekter af patienternes helbred, som her med snakken om Gittes vennekreds. Egentlig ikke et lægeligt anliggende, og så alligevel.
»Det hører med, at vi spørger, om patienterne ser nogle mennesker og nogle gange også hvilke mennesker. Og så kan vi finde ud af, hvilke barrierer der er for at komme ud blandt folk, somatiske eller psykiske, som de kan gøre noget ved. Vi kan snakke KRAM-faktorer herfra og til verdens ende, det rykker ikke ret meget, hvis det folk døjer med, er at de ikke har et meningsfuldt fællesskab at være en del af«.
Tredje patient er Niels også i slut halvtredserne. Han sætter sig på stolen og smiler. Nogle af hans ansigtstræk trækker nedad som følge af neuroborreliose.
Han er mest optaget af, at han har rygsmerter og er træt og utilpas.
Bolette løber journalen igennem – her blot nogle nedslag:
Niels har en sygdom i immunsystemet, er opereret for grøn stær på det ene øje, grå på det andet. Han har været igennem en operation for en aortaaneurisme i brystet. Som Jehovas Vidne ville han ikke have blod. Med lægens hjælp fik han en operation på et udenlandsk hospital. Han har en biologisk hjerteklap. For år tilbage havde han en psykose – lægen mener, det var en bivirkning til prednison, medicin med binyrebarkhormon.
Niels er netop begyndt på »hjertetræning«, men det har holdt hårdt at få ham i gang.
»Kardiologen ville se, at dit blodtryk var under 130, før du måtte begynde at træne – og jeg sagde, at du var nødt til at træne for at få blodtrykket ned. Godt, at du nu er i gang. Men pas på ryggen, når du træner«.
Niels fortæller, at han er uden energi i flere dage, hvis han skal mere end én ting på en dag. Så han sørger for at hvile indimellem.
»Du økonomiserer, og det er godt. Du må være bevidst om din energi og sige fra. Også i forhold til jobcenteret. Du er tilbøjelig til at sige ja, selv om, du har det svært«.
Niels har mange forskellige lægekontakter, så Bolette reder ud, hvem der har ansvar for hvad.
»Har lungemedicinerne bestemt sig for, om du har astma eller KOL?«.
Det har de ikke.
»Du har ondt i ryggen, og der er bestilt tid til en knogleskanning«.
Bolette tæller op – patienten har kontakt med tre ambulatorier: hjerte, lunger og øjne.
»Og de står for medicinen – eller? Det ser ud til, at hjertelægerne kun ser dig for at holde øje med hjerteklappen, så de står ikke for medicin. Det må jeg hellere gøre«.
»Lungelægerne – de har givet dig medicin, og jeg har hjulpet med en recept, da du ikke havde mere. Jeg synes, det er noget rod. Så længe de ikke har givet dig en diagnose, synes jeg, de skal stå for medicinen«.
Hun gennemgår medicin og kosttilskud, i alt 17 recepter.
»Nu har jeg fornyet al din medicin undtagen lungemedicin. Du aftaler selv med lungemedicinere, at de fornyer recepten«.
»Der er en ting mere – dit nyretal. Det falder igen. Hvis det ikke kommer op, skal vi tale med en nyremediciner. Det kan vi gøre her fra konsultationen en dag, hvor vi kan ringe til nyremedicineren. De har en hotline«.
De laver tre aftaler: en om resultater af rygskanningen, en hvor de ser på andre prøveresultater, og en hvor de sammen taler med nyremedicineren.
Konsultationen med Niels er et eksempel på, hvordan den praktiserende læge kan benytte den ekstra tid til at få afklaret, hvem der tager sig af at udskrive og forny recepter til patienten.
Konsultationen er også et eksempel på en af de opgaver, der fylder meget i almen praksis: »afslutningen af arbejdslivet«, fortæller Bolette.
»Vi oplever, at sammenstød mellem jobcenter og et skrantende helbred giver anledning til en masse forskellige typer lægearbejde. Og her er overblikskonsultationen også god«.
Niels har et fleksjob, men siden operationen har han ikke været i stand til at passe sit job. Det har medført en løbende dialog mellem lægen og jobcenterets ansatte.
»På jobcenteret siger de ,Nu er han jo opereret – hvorfor kan han så ikke bare komme i gang?’ Men Niels er hundedårlig. Det har jeg måttet forklare flere gange. Det er bare ikke sikkert, de forstår det på jobcenteret, hvor der ikke er nogen sundhedsfaglige«, siger Bolette.
»De spurgte på et tidspunkt, hvorfor Niels ikke kunne tage et rengøringsarbejde. Det var samtidig med at han fik hjælp til rengøring derhjemme, fordi han ikke magtede det!«
»Du har lov til at sige ,pyt’!«
Overblikskonsultationen blev til i et samarbejde mellem Bolette Friderichsen, praktiserende læge og professor i almen medicin ved Aalborg Universitet Jette Kolding Kristensen og Niels Dam-Hansen, der i dag er almen medicinsk uddannelseslæge i Hjørring.
Konsultationen er deres svar på udfordringen med flere multisyge.
Afsættet var en gennemgang af de nationale behandlingsvejledninger, som viste, at de hverken passer til patienter eller læger i almen praksis. 87 vejledninger dækker 57 kroniske sygdomme og tilstande, og ingen af dem tager højde for patienter med flere diagnoser.
»Vejledningerne er baseret på monosygdomme og patienter, som kommer i ambulatorierne. De næsten raske, de meget syge og dem med flere diagnoser er ekskluderet i de videnskabelige forsøg, der ligger bag vejledningerne. Og det er lige netop vores patienter«, siger Bolette.
»For eksempel ville nogle af vores astmapatienter og KOL-patienter aldrig nå frem til et ambulatorium. De er så dårlige, at de ikke kan forlade deres hjem. Så vi ved ikke, hvad der er den rigtige behandling for dem. Vi må selv tilpasse vejledningerne og ikke følge dem som en facitliste.
Hvis lægen følger vejledningerne til punkt og prikke, er der risiko for overbehandling og uheldige interaktioner mellem de forskellige typer af medicin. Det gælder om at finde ud af, hvad der er bedst for patienten, og det kræver kompromiser«, mener Bolette.
»Måske skal du acceptere et blodtryk, der ikke er helt i mål og alligevel få patienten i gang med træning, måske må du acceptere et nyretal, der skrider lidt, bare vi holder øje med det, frem for at give patienten noget medicin, der giver hende så meget kvalme, at hun mister kræfterne. Det er her, vi skal bruge vores lægefaglige dømmekraft. Og det har vi bedre mulighed for, når vi har overblikket«.
Bolette Friderichsen foreslår en overblikskonsultation, når hun sidder i en konsultation og fornemmer, at der er behov for et overblik.
Hun skønner, at hun, siden hun i 2020 begyndte at udvikle konsultationen, har haft omkring et halvt hundrede patienter igennem modellen.
Og lige nu er Bolette Friderichsen en ud af 141 læger, som tester modellen af som led i et forskningsprojekt.
Forskningsprojektet skal vise, om overblikskonsultationerne kan måles i bedre forløb, mere livskvalitet og flere gode leveår. Og falder det positivt ud, håber DSAM, at den nye konsultationsform kan komme med i en kommende ny aftale.
Men hvad med lægen? Har overblikskonsultationer hjulpet Bolette i hendes arbejde?
»Ja, det er enormt tilfredsstillende. Det tager toppen af min stress, at jeg kan give patienten de her konsultationer og få overblikket. Og ikke skal presse det ind på en akut konsultation på ti minutter«.
Men det kræver tid, understreger hun. Og så kræver det, at lægen tør stole på sin egen dømmekraft og er villig til at prioritere og afvige fra vejledningerne.
»Du har lov at sige pyt. Det er næsten det vigtigste budskab. Vær almenmediciner«.
Patienterne i artiklen er anonymiseret, men deres navne er redaktionen bekendt.
RETTELSE: Sætning om overenskomstforhandlinger/aftale er rettet 17.10.
