Hvem kan koordinere patientforløb for mennesker med mange diagnoser, så de ikke oplever svigt i overgangene mellem sektorer og fagprofessionelle?
Det spørgsmål findes der flere svar på: »særlige sygehusafdelinger« for eksempel eller »egen læge sammen med sygeplejersker og farmaceuter«.
Men lektor Anne Holm fra Afdeling for Almen Medicin på Københavns Universitet er ikke i tvivl.
»Det er en meget svær opgave, som ligger godt hos en højtspecialiseret generalist, der kender patienten. Og det er den praktiserende læge«, siger hun.
Den brede faglighed, kontinuiteten i patientkontakten og det, at lægen tager afsæt i den enkeltes samlede situation, gør almen praksis oplagt som knudepunkt for personer med multisygdom, mener hun.
Men der skal et særligt værktøj til: en overblikskonsultation, som kan hjælpe læge og patient til at navigere i de mange diagnoser, recepter og kontakter med forskellige aktører.
Konsultationen er udviklet i DSAM-regi og er ved at blive grundigt tryktestet. I alt 14 praksis i Region Sjælland og Region Hovedstaden er ved at afprøve den som led i et pilotprojekt ved Videnscenter for Multisygdom og Kronisk Sygdom på Slagelse Sygehus. Og nu er omkring 250 praksis inviteret til at deltage i et randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor effekten af modellen bliver målt under ledelse af Anne Holm.
Godt halvdelen af de inviterede praksis er i gang med at anvende modellen, mens resten behandler patienterne som vanligt og fungerer som kontrolgruppe.
Projektet skal afdække, om den her konsultationsform kan rette op på problemer med fragmenterede patientforløb på grund af manglende koordinering mellem praktiserende læger, speciallæger, sygehuslæger og de forskellige kommunale aktører.
For ud over at belaste patienterne unødigt og dermed potentielt forværre deres tilstand, udgør de mange skift mellem sektorer og sundhedsprofessionelle en risiko for, at ansvaret flyder, og vigtig information går tabt i overgangene. Og det kan gå ud over patienternes liv og helbred for eksempel, hvis symptomer overses, eller kombinationen af forskellige typer af medicin gør mere skade end gavn.
Overblikskonsultationen varer en halv time til tre kvarter, hvor lægen har tid til at lytte til patienten, og læge og patient i fællesskab gennemgår alle diagnoser og recepter og lægger en plan. Efterfølgende koordinerer lægen med andre aktører i sundhedsvæsenet for at sikre fælles trav til fordel for patienten. Konsultationen er tænkt som en årlig ydelse, men for nogle vil hvert andet eller tredje år være tilstrækkeligt.
Mindstekravet for at få tilbud om en overblikskonsultation i forskningsprojektet er to kroniske sygdomme, fem præparater og en kontakt til sekundærsektoren inden for det seneste år. Desuden skal patienterne bo i eget hjem.
Men det vigtigste er, at både patient og læge betragter patientens situation som kompleks.
»Nogle håndterer det jo fint, og det er ikke dem, vi retter tilbuddet imod. Det er patienter, som oplever problemer i hverdagen på grund af deres multisygdom, og at selve mødet med sundhedsvæsenet belaster dem«, siger Anne Holm.
»Vores projektet er så stort, at det i sig selv kan skabe blivende forandring«Anne Holm, lektor Afdeling for Almen Medicin på Københavns Universitet
Hun skal samle erfaringerne og måle, om det nye værktøj fører til et mere sammenhængende forløb, højere livskvalitet og mere sundhed for patienterne. Målepunkter er blandt andet livskvalitet, behandlingsbyrde, antal indlæggelser, dødelighed, medicinforbrug, forbrug af sundhedsydelser og den praktiserende læges arbejdsglæde.
Både de læger, der tester modellen, og kontrolgruppen bliver fulgt med spørgeskemaer og via registre, frem til projektet slutter med udgangen af 2024.
Problemerne med fragmenterede patientforløb for patienter med mange diagnoser er gammelt og velkendt, og i tidens løb er gjort mange forsøg på at løse dem. Man har blandt andet talt om »shared care« som en løsning, siden begrebet blev lanceret i 1990’erne.
En fornyet interesse i de seneste år skyldes et voksende pres på sundhedsvæsenet, fordi antallet af patienter med flere diagnoser stiger støt.
Et skøn lyder, at antallet af patienter med multisygdom i Danmark vil stige med 25% frem mod 2050. Det vil sige, at op mod 1,5 mio. mennesker vil have mindst to kroniske sygdomme til den tid.
I de senere år har flere sygehuse etableret multisygdomsklinikker, hvor praktiserende læger kan henvise patienter til at få et tværfagligt og tværsektorielt blik på deres sygehistorie. De findes blandt andet i Hillerød og Slagelse.
Nogle steder har man også arbejdet med den praktiserende læge som tovholder, men ikke i så stor skala som i det nye forsøg – og ikke efter samme model.
Og det kniber gevaldigt med dokumentation for, hvad der egentlig virker.
I England er gennemført et randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor patienter med flere diagnoser inden konsultationen med egen læge fik en gennemgang af deres medicin af en farmaceut og havde en samtale med en sygeplejerske om deres helbredsbekymringer. På det grundlag kunne lægen og patienten i fællesskab lægge en plan for det videre forløb.
I alt 33 alment praktiserende læger i England og Skotland deltog med 1.500 patienter. Gruppen, som fik den særlige ydelse, blev sammenlignet med en gruppe patienter, som fik de sædvanlige konsultationer.
Resultaterne forelå i 2018 og viste ingen effekt på livskvalitet, sygdomsbyrde eller behandlingsbyrde.
Men patienterne, som fik den særlige behandling, vurderede deres behandling bedre end kontrolgruppens patienter. Flere af dem, 56% mod 39% i kontrolgruppen, var meget tilfredse med behandlingen, og 42% mod 26% var meget tilfredse med, at de fik lejlighed til at vende deres egne helbredsbekymringer hos lægen.
Anne Holm håber på et bedre resultat.
»Vores projektet er så stort, at det i sig selv kan skabe blivende forandring. Og så er det mange steder forankret i kvalitetsklyngerne, hvor praktiserende læger mødes i et fagligt, professionelt fællesskab. Derfor har vi en forventning om, at det rent faktisk bliver implementeret«.
Men der er udfordringer. En udfordring er at få projektdeltagerne til at afsætte tid til at teste konsultationsformen.
»Mange undersøgelser peger på, at vi mangler tid til at tage os af de her patienter. Derfor rammer det lige ned i noget, der giver mening i almen praksis. Men samtidig kan det også være svært at få sådan en lang konsultation ind i kalenderen. Og lægerne skal være klar over, at der følger en del ekstra arbejde med«, siger Anne Holm.
»Til gengæld bliver man skarpere til sit arbejde. Sådan en konsultation åbner jo en palet af nye problemstillinger, man ikke havde tænkt på. Der skal skrives til den anden og tredje aktør. Det øger virkelig ens evne til at være tovholder og til at prioritere«.
Men hvorfor kan de praktiserende læger, som jo i forvejen har rigeligt med opgaver, ikke dele den med andre?
»Der har været forslag om og forsøg med at uddelegere dele af opgaven til sygeplejersker og farmaceuter som i det engelske forsøg, men det skaber ikke mere sammenhæng. Det her er en højtspecialiseret opgave.
At følge en guideline er det nemmeste i verden. Men at lade være med at følge en guideline er rigtigt svært. Det kræver en særlig uddannelse. Og det kan vi ikke uddelegere til vores personale«, siger Anne Holm.
»For eksempel at lade være med at behandle en dysreguleret diabetes, fordi patienten har fem andre sygdomme, som er mere presserende, og man er ved at løbe tør for behandlinger, man kan bruge til den her patient. Det er en meget svær opgave, som ligger godt hos en højtspecialiseret generalist«.
Anne Holm mener, at den disciplin skal trænes allerede på medicinstudiet.
»Under hele studiet har de studerende lært at ordinere medicin, og når vi møder dem på 12. semester, har de aldrig hørt om, hvordan man fjerner medicin igen. Det burde være med i uddannelsen«.
Hvis alt går, som Anne Holm håber, kan projektets udløb i 2024 fejres med data på bedre livskvalitet for patienterne, mindre polyfarmaci, mere koordinerede forløb – og måske endda færre kontakter til sundhedsvæsenet.
