Quid pro quo. Et ældgammelt princip om udveksling af varer eller ydelser mellem ligeværdige parter. Brugt i alt fra børneleg til topdiplomati.
Men princippet om »noget for noget« bliver lige nu også brugt til at bytte sundhed i verdens fattigste lande med kommercielle og værdipolitiske interesser i verdens rigeste land. USA har nemlig med sin America First-politik for nylig lanceret en »America First Global Health Strategy«, som af eksperter betegnes med ét ord: Transaktionel.
Eksemplerne er allerede mange:
Den såkaldte »Mexico City Policy«, som Ronald Reagan indførte i 1980’erne, er genindført af den nuværende amerikanske administration og betyder, at NGO’er i modtagerlande ikke må udføre aborter, rådgive om abort, henvise til abort eller tale om abort, hvis de vil beholde USA’s bistandsdollars.
I Kenya har USA lavet sin første landeaftale under America First Global Health Strategy, hvor Kenya får hjælp til forebyggelse og behandling af hiv/aids, malaria og tuberkulose. Hvis altså landet giver USA adgang til borgernes sundhedsdata.
Rwanda har lavet en lignende aftale med USA mod, at det afrikanske land bruger amerikansk producerede Zipline-droner til levering af medicinske produkter.
»Vi ser netop nu, at USA’s sundhedsbistand bliver mere transaktionel. Sundhed tages ud af sin sfære og indgår i stigende grad i bredere politiske forhandlingsspil«, lyder det fra Adam Moe Fejerskov, seniorforsker ved Dansk Institut for Internationale Studier og ekspert i udviklingsbistand og globale normer.
»Det er et meget voldsomt skifte, der finder sted i global sundhed. Man kan dårligt kalde det et kursskifte. Det er en omkalfatring af hele USA’s adfærd inden for sundhedsbistand«, lyder det fra Steven L. B. Jensen, seniorforsker ved Institut for Menneskerettigheder og ekspert i global sundhed.
Traditionelt har USA været verdens største, mest strukturerede og mest stabile donor af sundhedsbistand globalt. Et system, som USA har udviklet siden 1960’erne, og som fra især 2000’erne og frem har været kendetegnet ved stærke, langsigtede programmer som PEPFAR (US President’s Emergency Plan for AIDS Relief) og PMI (President’s Malaria Initiative). Men også af tæt samarbejde med multilaterale organisationer som WHO og FN. Og med et højt niveau af teknisk ekspertise i amerikanske myndigheder som USAID og Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Den amerikanske tilgang til global sundhedsbistand har desuden været evidensbaseret og er blevet delt ud dér, hvor behovet er størst.
»Amerikanerne har de sidste 25 år positioneret sig som en af de helt store aktører med afgørende indflydelse på at udforme global sundhed. Det gælder både struktur, procedurer og arbejdsmetoder. Og de har opnået kæmpe resultater«, siger Steven L. B. Jensen, der er ekspert i FN-systemet og har et godt kendskab til USA's engagement i global sundhed. Han har tidligere arbejdet for FN’s AIDS-program UNAIDS.
USA’s store resultater tæller PEPFAR, det mest kendte amerikanske globale sundhedsprogram, som Steven L. B. Jensen betegner som et af de mest succesfulde i historien.
»Nu smides alt dét under bussen, fjernes og stoppes. Man går væk fra, at bistanden går til de mest udsatte. Dem, som er hårdest ramt«, siger han.
Faktisk er der stor usikkerhed om præcis, hvad der sker med de forskellige amerikanske bistandsprogrammer lige nu. Steven L. B. Jensens kalder den amerikanske administrations ageren for arbitrær og kaotisk. Dertil kommer, at nogle af administrationens forsøg på at omkalfatre bistanden bliver forsøgt bekæmpet i og af Kongressen.
»Så der er store usikkerhedsmomenter. Hvad er stoppet? Vi kan se, at finansieringen af USAID ikke er der mere. Det betyder ret meget for en hel del sundhedsprogrammer. PEPFAR eksisterer stadig, fordi Kongressen er villig til at allokere midler, men Trump følger ikke trop. Ingen ved, hvad der trækkes væk. Men det er i et gigantisk omfang dét, der foregår«, slår Steven L.B. Jensen fast.
Det er dog ikke kun tomrum, der efterlades. USA har nemlig lagt en ny strategi for global sundhedsbistand. »America First Global Health Strategy« blev præsenteret 18. september i år og skal tilpasse amerikansk sundhedsbistand, så den tjener USA’s nationale interesser. Det amerikanske udenrigsministerium har fremlagt tre nøglepunkter. Strategien skal gøre Amerika: sikrere, stærkere og mere velstående.
»USA har også tidligere haft konditionalitetskontrakter med lande, de gav bistand til, men i en helt anden skala. Nu bliver det dikteret hvilke vilkår, modtagerlandene skal skrive under på. Nu er det transaktionelt for alvor og har kæmpe konsekvenser for landene«, lyder det fra Steven L.B. Jensen.
Det er her, quid pro quo kommer ind. Men hvor de latinske ord betyder byttehandel mellem ligeværdige, er der tale om det modsatte. Kenya var det første land til at underskrive en aftale i den nye Amerika-først-bistandspolitik, som betyder, at landet skal afgive sine nationale sundhedsdata.
»De skal give deres data til USA, hvis de vil have deres penge. Det bliver de nødt til, for den amerikanske bistand finansierer sundhedsydelser for størstedelen af befolkningen«, forklarer Steven L. B. Jensen.
Det betyder også, at man nemt kan forestille sig, at hvis USA er interesseret i gunstige handelsforhold med et afrikansk land – fordi landet har kritiske mineraler, data eller markeder, som USA skal bruge kommercielt eller militært – så kommer sundhed med ind i forhandlingsspillet. Det er det, der sker i Rwanda, hvor det amerikanske dronefirma Zipline fremover leverer vacciner og flytter blodprøver rundt.
»Her udmøntes sundhedsbistand i, at amerikanske virksomheder bruger sundhedsfeltet som et eksperiment til at udvikle og modne en forretningsmodel«, lyder det fra Adam Moe Fejerskov, som er enhedsleder for Bæredygtig udvikling og regeringsførelse ved Dansk Institut for Internationale Studier.
Det, man ser ord lige nu, er altså sundhedsarbejde, der flytter hen, hvor amerikanske interesser er stærke.
»Det betyder, at der ikke længere spørges, hvad behovet er, og hvor det er størst. Der spørges i stedet, hvor USA har flest interesser. Og så agerer bistandsarbejdet derefter«, siger Steven L. B. Jensen.
Hvordan maskinrummet i amerikansk bistandspolitik ser ud, er der ifølge Steven L.B. Jensen stor hemmeligholdelse omkring. Aftaleteksterne mellem USA og modtagerlande offentliggøres ikke. Det bryder med tidligere praksis for større åbenhed og mulighed for demokratisk kontrol, ligesom det gør det svært at vurdere, om midlerne forbedrer sundheden for modtagerbefolkningerne.
Nogle af aftalerne er dog blevet lækket, og derfor ved man, at USA for eksempel kræver adgang til sundhedsdata og biologiske prøver.
»Det er et meget voldsomt skifte, der finder sted i global sundhed. Man kan dårligt kalde det et kursskifte. Det er en omkalfatring af hele USA’s adfærd inden for sundhedsbistand«Steven L. B. Jensen, seniorforsker Institut for Menneskerettigheder og ekspert i global sundhed
Men overordnet er det tydeligt, at amerikansk sundhedsbistand bevæger sig væk fra multilaterale kanaler (FN og WHO) med tydelige mandater og neutrale samarbejdsformer til at foregå bilateralt mellem USA og modtagerlandene. Når et donorland giver bistand multilateralt gennem eksempelvis FN-systemet, overgiver donorlandet til en vis grad bestemmelsen over, hvad pengene bliver brugt til.
»I USA har man markant opgivet multilateralisme, fordi man ikke er interesseret i, at andre bestemmer, hvad de gør med USA’s penge«, forklarer Adam Moe Fejerskov.
Men det har store konsekvenser for de NGO’er, der traditionelt er implementerende ude i lokalområderne.
»Når bistanden falder eller stopper, er det i høj grad også NGO’erne, der betaler prisen med massive nedlukninger og fyringer«, siger Adam Moe Fejerskov.
Derfor bliver det interessant at se, om der vil ske et skifte i, hvem der er til stede på jorden.
»Vi kan se i Gaza, at støtten går væk fra internationale organisationer til meget specifikke amerikanske NGO’er, der styres tæt fra amerikansk side«, siger Adam Moe Fejerskov.
Det globale sundhedsarbejde er en del af en større politisk strømning i USA, der handler om aktivt at forsøge at omgå og underminere multilateralt samarbejde, hvor det transaktionelle erstatter international ret, menneskerettigheder og regelbaserede systemer, påpeger Steven L. B. Jensen.
»USA vil meget hellere lave bilaterale forhandlinger, fordi amerikanerne er den langt stærkere part,« forklarer han.
Styrkeuligheden hjælper USA til at diktere vilkårene i de bilaterale aftaler, som de indgår med langt svagere lande.
»Det er ret langsigtede kontrakter, hvor al forpligtelse reelt ligger på den anden part. Det underminerer ligeværdige partnerskaber, som ellers er arbejdet op gennem årtier og er god praksis inden for international udviklingsbistand«, siger Steven L. B. Jensen.
Med transaktionalismen er gammeldags diplomati og protokol kastet til side til fordel for mere eller mindre skjulte interesser hos mere eller mindre uformelle repræsentanter fra USA.
»Vi ved ikke, hvem der dikterer vilkårene. Det behøver ikke være amerikanske regeringsrepræsentanter. Det kan være kommercielle virksomheder. Det er måske også det, vi ser i fredsforhandlingerne i Gaza og Rusland«, siger Steven L. B. Jensen med henvisning til, at den amerikanske præsidents svigersøn – en privat forretningsmand – sidder med ved fredsforhandlingsbordene.
Det er dog ikke lutter kritik, der kommer fra eksperterne, af den nye amerikanske strategi for sundhedsbistand. Adam Moe Fejerskov peger på, at den amerikanske administration godt kan have en pointe i den del af den nye Amerika-først-bistandsstrategi, som handler om at øge modtagerlandenes evne til selv at tage over en dag. Den nye strategi har som målsætning gradvist at reducere USA’s finansiering, mens modtagerlandene skal blive selvbærende. Det kalder amerikanerne »country ownership«.
Adam Moe Fejerskov forklarer, at global sundhedsbistand traditionelt er blevet givet meget vertikalt, det vil sige til meget specifikke indsatser. Men netop den strategi har skabt stor sårbarhed, for hvis donoren trækker sig, forsvinder hjælpen helt.
Da USAID trak sig fra AIDS-programmer i Kenya, kollapsede dén del af det kenyanske sundhedssystem fra den ene dag til den anden.
»Så den model for bistand har historisk set været uhensigtsmæssig og skaber ikke bæredygtighed, for den betyder, at landet ikke selv kan holde programmer kørende. Derfor har amerikanerne en pointe i, at landene skal blive stærkere selv, hvis der for alvor skal skabes bæredygtige forandringer«, siger Adam Moe Fejerskov.
Den ændrer dog ikke ved, at den nye amerikanske bistandsstrategi ledsages af krav om køb af amerikanske lægemidler, vacciner og teknologier. Det transaktionelle aspekt begrænser sig dog ikke til kommercielle interesser. Også værdipolitiske interesser indgår i byttehandlerne.
Værdipolitik spiller en central rolle for USA i disse år. Det bliver tydeligt ved, at USA har udvidet sin Mexico City Policy – også kaldet »global gag rule« (global mundkurv) – til hele sundhedsbistandsområdet, så NGO’er over en bred kam ikke må tale højt om abort.
»I USA har man markant opgivet multilateralisme, fordi man ikke er interesseret i, at andre bestemmer, hvad de gør med USA’s penge«Adam Moe Fejerskov, seniorforsker ved Dansk Institut for Internationale Studier
»Det er tydeligt, hvem de går efter. Værdipolitiske krav rammer støtten til hiv-arbejde, LGBT-personer, sexarbejdere, stofbrugere og kvinder. De mest udsatte bliver brugt i populismens navn til at sikre opbakning i den amerikanske befolkning. De mest udsatte må betale prisen. Det er den globale værdikamp, der er i gang«, siger Steven L. B. Jensen.
Det ser ud til, at det særligt er kvinders rettigheder og seksuelle rettigheder, som rammes af USA’s værdibetingede bistand. Forstærket af, at ikke alle politiske ledere i Afrika er uenige med Trump på spørgsmål om kvinders reproduktion og seksuelle rettigheder. Den konservative modstand mod abort findes mange steder i det globale syd, påpeger Adam Moe Fejerskov. Den bliver nu understøttet af USA.
»Så der er ingen modspil mere. Det er en massiv krise for rettigheder i sundhed, som vi ser nu«, siger Adam Moe Fejerskov.
Det er ikke kun på udebanen, at USA agerer stærkt værdipolitisk. Netop de værdipolitiske holdninger stikker dybt i USA. Steven L. B. Jensen peger på, at hadet til homoseksuelle er udbredt i store vælgergrupper i USA. Også hadet til staten er central i den aktuelle konservative populisme.
»Man mener dybest set, at regeringen og staten ikke må fungere. Det er en bevidst underminering af regeringskompetencer. Det er ikke bare had og racisme. Det er et had til staten. Så man angriber de amerikanske sundhedsprogrammer, herunder Obamacare. Der er sammenhæng mellem, hvad de gør nationalt og internationalt«, siger Steven L. B. Jensen.
Konsekvenserne af »Amerika først« både ude og hjemme kan dog blive alvorlige for hele verden. Vi lever i en pandemisk verden, hvor bolværkerne bliver svækket og undermineret. Med kortsigtede og langsigtede konsekvenser til følge, påpeger Steven L. B. Jensen.
»Kaos, kynisme og transaktionalisme er en meget farlig strategi i forhold til de kræfter, vi har at gøre med. Global sundhed rummer kæmpe kræfter. Hele verden så det med COVID-19«, minder han om.
Adam Moe Fejerskov peger endda på en aktuel dobbeltkrise. For i langt de fleste af de lande, hvor USAID’s sundhedsstøtte nu er fraværende, er der massive gældsproblemer. Sundhedssystemet i de lande er i forvejen nedprioriteret i nationale budgetter. De gældsplagede afrikanske lande bruger generelt flere penge på gæld end på investeringer i sundhed og bæredygtighed, fortæller Adam Moe Fejerskov.
»Så det er flere kriser, der rammer samtidig«, siger han.
Med det pandemiske scenarie i baghovedet, sammenfatter Steven L.B. Jensen situationen med global sundhed sådan her:
»Der bliver spillet russisk roulette med vores fremtid lige nu«.
