Når USA svigter den globale sundhed, hvem skal så redde verden?

I USA sker der dramatiske ændringer på sundhedsområdet. Verdens største bistandsagentur, USAID, er lukket ned. PEPFAR, der sikrer hiv-indsatser i mere end 50 udsatte lande, er sat på pause. Myndigheder som Centers for Disease Control (CDC), Food and Drug Administration (FDA) og National Institutes of Health (NIH) er svækket af fyringer og nedskæringer. Universiteters frie forskning er truet på statsstøtten. Alt sammen USA anno 2025.

Konsekvenserne kan mærkes. I lande som Etiopien, Haiti og Ukraine er der kun hiv-medicin på lager til de næste måneder. Flere lande har ikke længere nødvendigt diagnostisk udstyr og effektive antibiotika til bekæmpelse af tuberkulose. Indsatsen mod hepatitis er stoppet i verdens største flygtningelejr i Bangladesh.

Opremsningen stammer fra en kronik skrevet af Jens Lundgren, professor ved Rigshospitalet, og Søren Brostrøm, seniorrådgiver i WHO, og er bragt i Berlingske.

En opremsning, som Søren Brostrøm gentager over for Ugeskrift for Læger i et opkald fra Genève, hvor han rådgiver generaldirektøren i WHO og dermed er den dansker, der befinder sig tættest på global sundhed.

»Konsekvensen af Trump-administrationens politik er en nedbrydning af USA's vidensinstitutioner, en reduktion af USA’s bistandshjælp til noget meget småt og en underminering af de amerikanske sundhedsmyndigheders autoritet. Institutioner, som hele verden er afhængig af. Når de nedbrydes, mister verden en af sine største ,muskler' på sundhedsområdet. I en størrelse og en skala, som man ikke finder andre steder«, lyder budskabet fra Søren Brostrøm til Ugeskrift for Læger.

Millioner kan dø

Verdenshandelsorganisationen (WTO), Paris-aftalen, FN’s Menneskerettighedsråd, NATO, WHO. Listen er lang. Globale aftaler er i opbrud, fordi USA har trukket sig ud eller truer med at gøre det. WHO har USA trukket sig ud af med virkning fra januar 2026. Det betyder, at WHO mister næsten en femtedel af det samlede budget. Men pengene er faktisk allerede væk, fortæller Søren Brostrøm. USA mangler at betale medlemskontingent for 2024 og 2025.

»Det håber vi, at de betaler, men vi kan godt være i tvivl. De er også holdt op med at betale alt muligt andet. Så det er et stort hul, der er opstået akut«, lyder det fra Søren Brostrøm.

Konsekvenserne af USA’s exit fra globale sundhedsindsatser, især USAID, udlægges i et interview i The New Yorker med læge og tidligere leder af The Global Health Bureau i USAID, Atul Gawande. Han var indtil januar i år chef for 2.500 ansatte i 65 lande, som arbejdede med at reducere hiv/aids, malaria og tuberkulose samt at styrke udsatte landes sundhedssystemer. En indsats, der siden COVID0-19-pandemien har reddet mere end 1,2 mio. liv fra sygdomme som diarré, lungebetændelse, hiv/aids og tuberkulose. Med nedlæggelsen af USAID estimeres det ifølge Atul Gawande, at ekstra 160.000 mennesker om året vil dø af malaria. Af de 20 mio. mennesker, der er afhængige af hiv-medicin, kan mere end 1 mio. ekstra dø årligt på grund af den amerikanske beslutning.

Hidtil usete ressourcer

Steven L.B. Jensen er seniorforsker ved Institut for Menneskerettigheder og har tidligere arbejdet for FN’s AIDS-program, UNAIDS. Han er ekspert i global sundhed, FN-systemet og har et godt kendskab til USA's engagement i global sundhed. Han kalder det, der sker lige nu, for »et kollaps af det 21. århundredes store succes« – det internationale samfunds samarbejde på sundhedsområdet.

For at tydeliggøre, hvad der er kollapset, fortæller han, at aids-pandemien ved årtusindeskiftet var så meget ude af kontrol i det sydlige Afrika, at gennemsnitslevealderen i flere lande var faldet til omkring 40 år, hvor den tidligere havde ligget lige over 60 år. Men indsatser fra internationale partnerskaber fik rettet op på det enorme tilbageslag. Det kan man i høj grad takke USA’s beslutning omkring årtusindeskiftet for. Her valgte USA nemlig at gå all-in på global sundhed, særligt aids, tuberkulose og malaria.

Den daværende republikanske præsident i USA, George W. Bush, anvendte termen »compassionate conservatism« (medfølende konservatisme, red.) og skabte »Præsidentens nødplan for AIDS-hjælp«, bedre kendt som PEPFAR. Fra 2003 frem mod 2024 har PEPFAR ydet over 120 mia. dollars til hiv/aids-indsatsen rundtom i verden med særligt fokus på Afrika.

»PEPFAR bragte hidtil usete ressourcer til finansieringen af globale sundhedsinitiativer. Det har virkelig været revolutionerende både i forhold til behandling, men også i forhold til at udvikle forståelsen af de dynamikker, der driver hiv/aids, malaria og tuberkulose, og handle på dem«, fortæller Steven L.B. Jensen.

PEPFAR har ikke alene sikret behandling til millioner af hiv-smittede. Undervejs i forløbet opdagede man, at fordi behandlingen mod hiv er så effektiv, bidrager den i væsentlig grad til at holde smittespredning nede.

»Derfor er det også et stort forebyggelsestab at slukke for PEPFAR«, fortæller den danske forsker.

Hiv/aids-indsatsen er helt central i global sundhed, forklarer Steven L.B. Jensen. »Det har været lokomotivet og har drevet indsatser med sig i forhold til andre smitsomme sygdomme som malaria og tuberkulose. Det er hiv/aids, man har bygget videre på«, siger han.

På samme måde har investeringerne og forskning i udvikling af en vaccine mod hiv også gjort det muligt hurtigere at udvikle vacciner mod covid-19.

»Det har utrolig mange knock on-effekter, når man investerer så massivt, som amerikanerne har gjort. Ingen andre kan præstere det. USA er så stor og central en spiller, at deres bortgang har store konsekvenser for FN-systemets og WHO’s måde at arbejde på«, siger Steven L.B. Jensen.

Europa er størst

Hvem skal så redde patienten – den globale sundhed – når verdens overlæge – USA – har smidt kitlen? Spørger man WHO’s egen Søren Brostrøm, kommer han frem til svaret ved at gennemgå listen af topdonorer til WHO.

USA har været den suverænt største bidragyder ved at betale mellem en fjerde- og femtedel af regningen, lige siden WHO startede i 1946. På andenpladsen ligger Tyskland. På tredjepladsen EU-Kommissionen, som i runde tal har givet ¼ mia. euro om året til WHO. Tyskland har givet nogenlunde det samme som EU-Kommissionen, mens USA har givet cirka det dobbelte. Dertil kommer de enkelte lande, hvor Norge traditionelt har givet meget og Danmark også »pænt«.

»Men tager man de europæiske lande og EU-Kommissionens bidrag tilsammen, er de den suverænt største bidragyder til WHO. Og overstiger også USA. Det er der nok ikke mange, der ved«, siger Søren Brostrøm.

Finansieringen af WHO kommer også i stigende grad fra filantroper og fonde. Danske Novo Nordisk Fonden har på dette års Verdenssundhedsforsamling i Genève givet WHO tilsagn om 380 mio. kr. frem mod 2028. Microsoft-stifter Bill Gates har via Bill and Melinda Gates Foundation i det seneste årti overhalet EU-Kommissionens tredjeplads på listen over topdonorer til WHO. Alligevel peger Søren Brostrøm særligt på EU.

»Hvis EU prioriterer det her og ønsker at fylde hullet ud efter USA, har de mulighed for det nu. Vi håber, at USA kommer tilbage. Men EU-landene og EU-Kommissionen som gruppe har mulighed for at prioritere global sundhed op. Det vil give en masse mening. For der er ingen anden gruppe af lande i verden, som har samme muskel som USA«, lyder opfordringen fra Søren Brostrøm.

EU som sundhedsleder

Men er det overhovedet realistisk, at EU kan overtage USA’s rolle som global overlæge?

Den italienske sundhedsforsker Stefania Negri fra Salerno Universitet har i en videnskabelig artikel beskrevet de skridt, som EU i disse år tager mod en ledende rolle efter at have forsømt global sundhed før covid-19-pandemien. Netop covid-19 førte til et styrket engagement i global sundhed fra EU’s side. Den italienske sundhedsforsker kalder ligefrem EU’s lederskab under covid-19 for et paradigmeskifte, som bl.a. førte med sig, at EU fik en ny global sundhedsstrategi. EU's Ministerråd har direkte meldt ud, at EU bør gribe lejligheden til at styrke sin indflydelse globalt på sundhedsområdet.

Det er Stine Bosse helt enig i. Hun er dansk medlem af Europa-Parlamentet for Moderaterne og næstformand og dermed en del af ledelsen i parlamentets sundhedsudvalg. Hun mener også, at EU lige nu har en unik mulighed for at tage førertrøjen på globalt i forhold til sundhed.

»At Trump har trukket USA ud af WHO er en katastrofe i slowmotion. Selv om vi i Europa måske føler os langt væk fra malaria og mæslinger i Somalia, så lærte coronakrisen os én ting: Virus beder ikke om visum, så deres krise er også vores. Trump taler måske til sit hjemmepublikum, men hans politik har globale konsekvenser«, lyder det fra den danske EU-politiker.

Stine Bosse mener, at Europas reaktion bør være, at vi må træde frem og tage ansvar. USA’s exit er ikke bare et skridt væk fra globalt samarbejde, det er et »frontalangreb« på idéen om, at vi løser fælles kriser sammen. Det efterlader et vakuum, der allerede mærkes i nogle af verdens fattigste hjørner, lyder det fra Stine Bosse.

»Derfor skal vi spørge os selv: Hvad er Europas rolle i en verden, hvor USA svigter sine internationale forpligtelser? Når USA forlader bordet, skal vi ikke bare beklage. Vi skal rykke tættere sammen og tage det ansvar, som nu er efterladt – både for verdens skyld, og for vores egen. For hvis vi lader sundhed blive et offer for stormagtspolitik, venter næste pandemi allerede rundt om hjørnet«, mener Stine Bosse.

»Verden har ikke råd til, at vi kigger væk. Nu er det vores tur til at tage ansvar«, siger Stine Bosse, en af de højest placerede sundhedspolitikere i EU-Parlamentet.

Mange kriser er undgået

Sundhedspolitik er mere end »medfølende« politik, det er også sikkerhedspolitik, understreger Steven L.B. Jensen. Han forklarer, at når USA under præsident Bush gik all-in på hiv/aids, var det også drevet af et fokus på international sikkerhed og frygt for de pandemiske scenarier, som man så ind i. Levealderen faldt så dramatisk på grund af aids – særligt i lande som Botswana, Swaziland og Lesotho – omkring årtusindeskiftet, og smitteniveauerne var så høje i mange andre lande, at manglen på borgere i den erhvervsaktive alder risikerede at blive en udfordring for regeringsførelsen og landenes stabilitet.

»Det underminerede stat og sikkerhed«, siger Steven L.B. Jensen.

Frygten var, at aids-pandemien var i stand til at destabilisere lande, føre til konflikter mellem lande og store flygtningestrømme. FN’s Sikkerhedsråd anerkendte i januar 2000, at aids var et problem for international sikkerhed. Det var første gang i FN’s på det tidspunkt 55-årige historie, at Sikkerhedsrådet med sin særlige betydning udtalte sig om et sundhedsspørgsmål.

»Alle udenrigspolitiske tænketanke i USA med respekt for sig selv havde i 00’erne fokus på global sundhed eller health security«, fortæller Steven L.B. Jensen.

Præsident Bush havde i sin State of the Union-tale i 2003 to hovedbudskaber, som virkelig fik internationalt gennemslag: Krigen i Irak, der blev indledt få uger efter talen, og lanceringen af PEPFAR.

»Den ene fortælling i den tale var krigsfortællingen, den anden var den humanitære fortælling. De to spor har tegnet det 21. århundrede indtil nu, og indsatsen inden for global sundhed har været den helt store succeshistorie – modsat krigssporet, som fik helt anderledes destruktive konsekvenser«, siger han.

»Verden har undgået adskillige sikkerhedskriser på grund af det globale sundhedssamarbejde. Det er også det tragiske i det, der sker med USA lige nu«, tilføjer Steven L.B. Jensen.

USA’s investeringer i global sundhed har givet dem kæmpe credit i udsatte lande. Derfor ser man også i disse år, at Rusland og Kina er begyndt at rykke på global sundhed for at få større indflydelse i særligt afrikanske lande. Når EU gør det samme, er det også både af filantropiske årsager og EU’s egeninteresse, og det er klogt, mener WHO’s Søren Brostrøm.

»EU er ikke sikkert, medmindre hele verden er sikker. Sikkerhed for Europa er mere end militært isenkram. Sundheds- og bistandspolitik er soft power. Derfor kan og bør EU også opruste på videnskab og sundhed – de bløde dagsordener – som jeg jo som læge ikke synes er bløde, for det handler om menneskers overlevelse«, siger Søren Brostrøm.

Ikke gjort med penge

Selv hvis EU beslutter at fylde tomrummet ud efter USA, kan det ikke redde alt. Ifølge Steven L.B. Jensen er der allerede sket skader, som det tager tid at rette op.

»EU kan steppe ind og forsøge at finansiere meget mere globalt, men det tager jo tid. Der er tale om systemer og samarbejdsindsatser, som er bygget op over mere end 20 år, som allerede er blevet hårdt beskadiget eller totalt ødelagt. Steder, der sikrede behandling og uddeling af medicin til en lokalbefolkning, er lukket ned. Penge, der er stoppet, så man ikke længere kan købe medicinen. Medarbejdere, der ikke får løn. Alle de processer og systemer, der er afgørende for, at sundhedssystemer kører, er kortsluttet nærmest fra den ene dag til den anden. Ingen kan gå ind og kompensere for det her og nu i den skala, som vi taler om«, vurderer Steven L. B. Jensen.

Det er også vigtige videnscentre, der har taget et stort slag, påpeger Søren Brostrøm.

»Det her er ikke kun gjort med penge. En af de største skader er nedbrydningen af vidensinstitutioner i USA, som tager årtier at genopbygge. Det kræver, at vi i stedet bygger stærke vidensinstitutioner i EU også«, siger Søren Brostrøm, der derfor glæder sig over, at Europa-Kommissionens formand, Ursula von der Leyen, har lanceret initiativet Choose Europe for Science, som skal tiltrække forskere fra eksempelvis USA til EU.

Lande var i gang

Eksperterne mener dog samstemmende, at EU og de europæiske lande har potentialet til at fylde tomrummet efter USA ud. I hvilken udstrækning, det kommer til at ske, er dog stadig uvist. Professor Dorte Sindbjerg Martinsen fra Københavns Universitet, der forsker i EU’s regulering af sundhed, ser det som en reel mulighed, men også et valg.

»Nu, hvor USA trækker sig fra global sundhed, får EU naturligt en mulighed for at spille en større rolle. Hvis man vil det. Spørgsmålet er, om man vil øge eller fastholde det, man allerede gør. EU er i forvejen en stor spiller i forhold til globale sundhedsprogrammer«, lyder det fra den danske professor.

Også Steven L.B. Jensen understreger:

»Midlerne skal jo prioriteres. Og når man prioriterer, så tager man dem fra andre områder. Skal man så tage dem fra klima? Forsvar? Det kommer nok ikke til at ske«, siger han og forklarer, at det netop er årsagen til, at den globaliserede verden hidtil har haft en arbejdsfordeling.

USA har i meget høj grad prioriteret global sundhed, mens Europa så har prioriteret andre områder højere. I Danmark har vi i vores udviklingsbistand f.eks. påtaget os en stærk rolle inden for især klimaområdet.

»Om arbejdsfordelingen har været fair, og om andre end USA har gjort nok, betalt nok og haft en stor nok nøglerolle, er et særdeles relevant spørgsmål at stille«, siger Steven L.B. Jensen.

Men USA har også selv valgt at spille den rolle, både under republikanske og demokratiske administrationer, påpeger han.

»Mange lande har godt vidst, at det ikke kunne blive ved på den måde, og nogle lande er også langt fremme i forhold til at finde et større nationalt finansieringsrum til global sundhed. UNAIDS er et godt eksempel på arbejdet for at fremme bæredygtig finansiering af nationale hiv-indsatser. Det har de virkelig fokuseret på, men når USA slukker for finansieringen fra den ene dag til den anden, uden at der er en bæredygtig plan, så smadrer det den proces, der var i gang«, siger den danske menneskerettighedsforsker.

»Det er så der, vi står nu«, konkluderer han.