Cheflæge på Mave- og Tarmkirurgisk Afdeling: »Vi prøver at finde løsninger«

Dele af denne artikel har tidligere været publiceret på Ugeskirftet.dk

Næsten 300 overskridelser i kræftventetiden siden 2022 har bragt Mave- og Tarmkirurgisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital (AUH) i søgelyset.  

Afdelingen opererer patienter med svær fremskreden kræft, primærkræft og patienter med benigne mave-tarm-lidelser, der kræver højtspecialiserede indgreb.

Der har i medierne især været fokus på de problemer, der har været i forbindelse med operationstypen cytoreduktiv kirurgi med HIPEC (hyperterm intraperitoneal kemoterapi), hvor AUH har landsfunktion. Behandlingen bruges ved primær eller recidiv af ­kolorektal cancer, der har spredt sig igennem alle lag af tarmen og ud i bughulen. Ved indgrebet fjerner man al synlig cancer samt påvirkede organer, navle, ovarier mv. Derefter får patienten opvarmet kemoterapi direkte i bughulen. Indgrebet tager mellem en halv og en hel dag og anses at øge fem­års­overlevelsen med op til 40%.

Patienter efter komplicerede kræftoperationer er typisk indlagt 5-10 dage efter operation, og der er brug for højtspecialiseret, erfarent plejepersonale til blandt andet postoperativ vurdering og pleje.

Det er en af faktorerne, som cheflæge Charlotte Buchard Nørager peger på, da Ugeskrift for Læger beder hende kommentere på situationen.

En væsentlig årsag til overskridelserne er, at der efter coronabølgerne og sygeplejerskestrejken indimellem har været en »voldsom« afgang af ikke mindst netop det plejepersonale. Afdelingen har måttet lukke i alt 14 senge på den bekostning. Kapaciteten er ikke til stede.

Manøvrere og prioritere

Charlotte Buchard Nørager har tidligere – i oktober 2022 – i Ugeskrift for Læger beskrevet, hvordan afdelingen i de personale­knappe tider må manøvrere for at få behandlet de mange patienter og gennemføre de mange forskellige behandlingstyper, som de foretager. Og samtidig overholde uddannelsesforpligtelsen, så der er uddannede ­læger nok til at behandle patienterne. Det indebærer prioriteringer, fortalte hun dengang.

Nu spørger vi til overskridelserne. Hvad er årsagen, og hvad kan der gøres? Svarene er komplekse. Stigningen i antallet af patienter med cancer på venteliste viste sig for ­alvor i foråret 2022 i forbindelse med sengelukningerne og steg yderligere efter sommerferien 2022.

»Det betød, at de godartede sygdomme, som man også kan blive rigtig syg af, ikke længere fik en tid – og de var endda allerede udsat i to år pga. corona og strejke«.

Men der blev hele tiden arbejdet på at åbne nogle af de lukkede senge. Og det er gået fremad, om end der stadig er patienter, der venter længere end 14 dage.

Afdelingen har gjort forskellige indsatser for at skabe overskud blandt sengeafdelingens plejepersonale ved at ansætte fysioterapeuter, en farmakonom og en ergoterapeut.

»Vi er nu der, hvor vi har fuld normering til sengene, og der kommer ansøgninger til afdelingen. Vi håber, at vi kan rekruttere yderligere i løbet af foråret og ansætte sygeplejersker, så 1-2 senge kan åbnes. Kan vi det, kan vi også operere flere patienter«, ­siger Charlotte Buchard Nørager.

Patientgrupperne

De 293 overskridelser på kræftventetiden dækker over alle de typer kræftpatienter, som afdelingen behandler, siger Charlotte Buchard Nørager.

En del af dem er patienter, der er henvist til operation på AUH for indgreb, som AUH ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan har landsfunktion i. Ifølge den redegørelse, som Region Midtjylland indtil videre har sendt til Sundhedsstyrelsen, var 36 ud af de i alt 293 overskridelser, som var noteret siden 1. januar, henvist til HIPEC-operationer og dermed den næststørste gruppe. Den største enkeltgruppe var patienter med endetarmskræft, hvoraf der var noteret 110 overskridelser.

Inden for denne gruppe er patienter med recidivrectumcancer, hvilket ifølge specialeplanen skal foregå på AUH for patienter i vest og på Herlev Hospital for patienter fra Region Sjælland og Region Hovedstaden. Sarkomer behandles på AUH og Rigshospitalet.

Men her fandt Charlotte Buchard Nørager sidst på efteråret en slags uregelmæssighed. Det viste sig, at hendes afdeling opererede mange af patienterne i begge grupper, også dem fra øst. Hun henvendte sig til afdelingsledelserne på Herlev Hospital og Rigshospitalet, som ifølge hende undrede sig over, at de kun så få patienter af denne type. De forfattede i januar sammen en skrivelse, som gik ud til alle samarbejdspartnere, hvor patientfordelingen blev understreget.

»Nu er det alene patienter, der skal have behandling for cytoreduktiv kirurgi med ­HIPEC, der bliver henvist direkte til os. Det vil være med til at nedbringe overskridelser«, siger Charlotte Buchard Nørager.

Endnu et tiltag for at bedre situationen, som Charlotte Buchard Nørager har foreslået, er at oprette endnu et center for cytoreduktiv kirurgi med HIPEC – i øst. AUH er som sagt tildelt landsfunktion i specialeplanen, hvori det fremgår, at der er 25-30 årlige indgreb. Det tal er forældet, siger Charlotte Buchard Nørager – der har i de seneste år været omkring 80 om året.

»Det er også medvirkende til, at vi har måttet skubbe meget af det andet, vi laver, til side«, siger Charlotte Buchard Nørager, der ikke hidtil har fået opbakning til det forslag.

Viderehenvisninger

Patienter er blevet henvist til andre hospitaler for at aflaste, og for eksempel har Herlev Hospital og Rigshospitalet hver taget et par af de højtspecialiserede cancerindgreb. De patienter med cancer, der skal have det indgreb, som kun AUH laver her i landet, skal tilbydes behandling i udlandet – et hospital i England og et i Sverige blev fundet.

Det har ifølge Charlotte Buchard Nørager været en svær, administrativ proces, man dermed skulle i gang med.

»Det var nyt for os, og det var kringlet. Vi skulle indhente tilbud og så videre, og vi skulle have hjælp fra staben«.

Der er lavet aftaler med de to hospitaler i Sverige og England, men ingen patienter er blevet sendt dertil. Det er endnu ikke i alle tilfælde helt afdækket hvorfor. Ifølge Charlotte Buchard Nørager har fire patienter vist interesse, men i et tilfælde kom et tilbud med en dato, der lå så tæt på, at det ikke kunne nås, og afdelingen fandt ekstra kapacitet. Et par patienter ønskede det ikke pga. en efterfølgende indlæggelsestid på tre uger.

Og så er nogle måske blevet afskrækket, fordi de ifølge hospitalets – fejlagtige – instruks fik at vide, at hvis de sagde ja tak til, at afdelingen undersøgte muligheden for operation i udlandet, så måtte de opgive den tid for operation, de allerede havde fået på AUH.

»Det var en procedure, vi troede var efter forskrifterne, men vi har nu fundet ud af, at den var forkert«, siger Charlotte Buchard Nørager.

Hvad gør I for at hjælpe de patienter, der lige nu har ventet længere end to uger?

»De har en tid, og vi har hele tiden fokus på, hvad vi kan gøre. Vi holder øje med belægningsprocenten på afdelingen. Og helt aktuelt, så har vi lige været i grøn, dvs. der var ledige senge, og vi kunne kalde fire ekstra patienter ind. Jeg har også igangsat en slags pukkelafvikling for patientgruppen, der skal have cytoreduktiv kirurgi med ­HIPEC, hvor vi så udsætter nogle andre ­cancerpatienter«.

Balancegang

Charlotte Buchard Nørager opregner, at i slutningen af marts er der to overskridelser for patienter, der skal have cytoreduktiv ­kirurgi med HIPEC. Den ene er på syv dage, den anden på mere end 30 dage.

Med den pukkelafvikling, afdelingen er i gang med, vil det lysne, håber Charlotte Buchard Nørager.  

Hun tilføjer:

»Vi prøver at finde løsninger – også for ­vores andre cancerpatienter. For eksempel dem, der har primærcancer, hvor der endnu ikke er spredning. Men hvis de går for længe, er risikoen der, og dem kan vi helbrede ved at operere nu«, siger hun.

»Det er en balancegang mellem, hvad der er vigtigst, hvem der er sygest – jeg vil tro, at de med primærcancer også mener, at de er ret syge og er bange for spredning«.

Patienterne, der fejler noget godartet, er i nogen grad kommet i klemme i de senere år.

»De har en højtspecialiseret eller fremskreden sygdom, og vi har ikke kunnet ­operere ret mange af de patienter i to år. De begynder at komme ind nu, akut dårlige. Nogle med en spiserørsproblematik, så de ikke kan spise, de er truet på deres ernæringstilstand. Det kan blive livstruende. ­Andre bliver opereret for akut tarmslyng, og det er også potentielt farligt«.

Charlotte Buchard Nørager vil gerne have fokus på sundhedsvæsenets situation.

»Det offentlige sundhedsvæsen har en kæmpeproblematik, og det begynder at gå ud over kræftpatienter. Under valgkampen hørte vi politikere sige, at situationen ikke går ud over kræftpatienter. Der stod vi og tænkte: det er ikke rigtigt«.

Og hvad tænker du her og nu?

»Der håber jeg virkelig, at problemerne for patienterne, der skal have cytoreduktiv kirurgi med HIPEC, vil føre til, at Sundhedsstyrelsen vil arbejde på at oprette endnu et center for den type indgreb. Ellers kan vi stå i denne situation i mange år endnu«.

Uklarhed om evidens

Umiddelbart har Jens Hillingsø, cheflæge på Rigshospitalets Afdeling for Mave- og Tarmkirurgi, forbehold over for behovet for endnu et center for cytoreduktiv kirurgi med HIPEC. Han er usikker på behovet.

»Jeg synes, man skal have klarhed over antallet af henvisninger først. Det er der opstået uklarhed om. For et par år siden lavede vi en analyse i Region Hovedstaden ud fra det antal patienter, der var sendt til AUH. Da fandt vi ikke, at der var tilstrækkeligt ­volumen til at sikre den rette kvalitet, hvis vi indførte HIPEC-behandling for dissemineret kolorektal cancer. Vi tog ikke stilling til cytoreduktiv kirurgi som isoleret behandlingsmodalitet«.

Han peger også på, at et studie fra The Lancet Oncology i 2020 stillede spørgsmål ved effekten af HIPEC, (ikke af den cytoreduktive kirurgi). Han har selv nogle betænkeligheder.

»Cytoreduktiv kirurgi er en meget invasiv behandling, og føjer man HIPEC til, bliver det yderligere invasivt og risikobetonet for patienten. Derfor synes jeg, at vi har en rigtig god grund til at undersøge, om der er tilstrækkelig evidens for det her, og få fremlagt antallet af potentielle patienter til behandlingen og derfra vurdere behovet for centre. Desuden afventer vi de nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, hvor HIPEC-behandling bliver revurderet«.

Han tilføjer:

»Studiet bragte tvivl om effekten. Og efter min mening står sundhedsvæsenet i en ny virkelighed, hvor vi er presset på kapacitet, det handler ikke bare om corona eller strejke. Derfor er det måske et af de steder, hvor vi skal begynde at lære af den indsamlede evidens og så tage konsekvensen af det og så måske afstå fra at give nogle behandlinger«.

En vælg klogt-tankegang?

»Ja. Jeg kan godt forstå, hvis man på AUH har prioriteret at udføre behandlinger, hvor der er større sikkerhed og mulighed for kurativ effekt, hvis det er det, man har gjort«.

Men hvad skal patienterne så tilbydes?

»Noget tyder på at cytoreduktiv kirurgi i sig selv er systemisk kemoterapi overlegen og dermed måske ikke skal suppleres med HIPEC. Det bør afklares«.

Uklare ventetidsregler

Jens Hillingsø undrer sig grundlæggende over dele af denne nye kræftsag.

»Jeg forstår ikke helt problematikken. Mange af patienterne, det drejer sig om, har recidiv eller dissemineret sygdom og får allerede systemisk kemoterapi. Efter mit bedste skøn er de 14 dages maksimale ventetid kun rettet mod den første behandling. De er derfor i forløb efter det«.

Det er et forløb, som denne type patienter skal igennem, påpeger han.

»Når patienten starter i systemisk kemo­terapi, bliver den resterende behandling ­tilpasset efter det. Vi vil først gerne se en ­effekt af den indledende kemoterapi, om den bremser sygdommen eller får den til at svinde, derefter tilbyder vi operation, og så siger vi endda, at der skal være en vis pause på 2-3 uger, før vi evt. opererer«.

Det er en overvejelse, som Sundhedsstyrelsen bør tage med, når de giver området det ­lovede serviceeftersyn?

»Ja«.

Charlotte Buchard Nørager er enig i, at der er uklarheder.

»Det kan nogle gange være svært at tolke reglerne om de maksimale ventetider. De kan virke komplicerede, specielt hvornår de starter, og vi har netop her til morgen [onsdag] haft en opdatering på maksimale ventetider og patientrettigheder for alle læger. Det kan være juridisk svært at gennemskue også for patienterne, der bliver henvist hertil. Derfor arbejder vi på at få udarbejdet et skriftligt dokument til patienterne, der kan udleveres eller sendes til e-boks samtidig med, at vi ­giver mundtlig information«, siger hun.

Jens Hillingsø efterlyser også, at der ­bliver klarere regler for afdelingernes og syge­husenes ageren i tilfælde af, at de skal sende en patient til udlandet.

»I Norden er der ventetider på 5-6 uger, det undersøger vi løbende. I England, Frankrig og Tyskland kan vi finde steder, hvor ventetiden er kort. Der har vi dog også oplevet et vist indikationsskred, hvor de har tilbudt de helt store operationer i strid med de internationale guidelines. Men de enkelte afdelinger eller sygehuse har ikke muskler til at gøre sig gældende over for disse private aktører for at sikre kvalitet og patientrettigheder. Der kunne vi godt bruge hjælp fra det offentlige til et etablere et sådan internationalt tilbud«.