En afvist henvisning.
En tilbagehenvisning.
Eller slet og ret en afvist patient.
Kært barn har mange navne, og det har de mere bøvlede af slagsen tilsyneladende også.
Jesper Lykkegaard, der er praktiserende læge i Vejle, har i sin egenskab af professor i almen medicin ved Forskningsenheden for Almen Praksis på SDU forsket i afviste henvisninger – vel at mærke set med både sygehuslægens og den praktiserende læges øjne.
Jesper Lykkegaard har med Region Syddanmarks data over henvisninger og udfaldet – om patienten fik en tid eller blev afvist – vist, at andelen af afvisninger i regionen er steget fra 3% i 2018 til 12% i 2025.
Sidste år var han hovedforfatter på en landsdækkende undersøgelse, bl.a. sammen med forskere på Aalborg Universitet, hvor forskerne på baggrund af journaloplysninger fra de praktiserende læger kom frem til, at sygehusene afviste 15% af henvisningerne fra de praktiserende læger i 2024. Et omfang, som Jesper Lykkegaard estimerer svarer til 200.000 afviste patienter.
Der er flere årsager til udviklingen, siger han.
Først og fremmest handler det om økonomi. Til og med 2017 fik sygehusene flere penge, jo flere patienter de behandlede, dels gennem DRG-takster, dels via den statslige aktivitetspulje, som dengang var bedre kendt som »Løkkeposerne«.
»Når jeg interviewer sygehuslæger, siger de, at afvisninger slet ikke var en del af deres arbejde, da økonomien var aktivitetsbaseret. De tog stort set alle ind, som de praktiserende læger sendte til dem, og skulle bare finde en tid i kalenderen«, siger Jesper Lykkegaard.
»I dag må de bruge meget mere tid, fordi de forventes at afvise en del patienter, og så skal de skrive en begrundet afvisning og anvise en plan for patientens videre behandling i almen praksis«.
Fra 2018 blev der bremset gevaldigt op. Det hidtidige krav om 2% årlig aktivitetsstigning blev suspenderet, der blev indført rammestyring og basisbudgetter og oveni nærhedsfinansiering, som indebar flere penge til sygehusene, hvis de kunne flytte behandlinger til almen praksis.
»Det er en udfordring, som systemet er nu; f.eks. passer halvdelen af kræftpatienterne ikke med kræftpakkernes kriterier og bliver derfor oftere afvist«Jesper Lykkegaard, praktiserende læge og professor i almen medicin ved Forskningsenheden for Almen Praksis på SDU
»Det var ikke særlig mange penge, det handlede om, men det var det eneste tilbageværende økonomiske incitament«, siger Jesper Lykkegaard.
Den generelle udvikling i sundhedsvæsenet har også sat strøm til bølgen af patienter, der flyttes fra sygehusene til almen praksis. Sygehusene er blevet færre, større og mere specialiserede, og subspecialer er skudt op.
»Vi havde store problemer på især kræft- og hjerteområdet i 1990’erne. Specialisering blev løsningen, og det har gavnet rigtig mange patienter, som får en langt bedre behandling nu end dengang«, siger Jesper Lykkegaard.
»Men den udvikling er særligt kommet de patienter til gode, som har én bestemt kræft- eller hjertesygdom. Hvis man lider af flere samtidige sygdomme – hvilket flere og flere gør i en aldrende befolkning – er det knap så hensigtsmæssigt. For antallet af afviste henvisninger stiger, når rigtig mange patienter ikke passer til de kriterier, som de specialiserede sygehuse opstiller«.
OECD lancerede Tackling Wasteful Spending on Health i 2017 med fokus på overflødige eller direkte skadelige behandlinger i sundhedsvæsenet. De samme tanker lå bag Vælg Klogt, der blev oprettet i 2019.
»Sygehusene stod nu i en situation, hvor de pludselig ikke fik flere penge for at tage patienter ind, og de fik samtidig at vide, at det nogle gange kunne skade patienten eller være spild af tid, hvis de udredte og behandlede. Det ændrede selvfølgelig deres tilgang«, siger Jesper Lykkegaard.
Den sidste markante faktor er patientrettighederne, påpeger Jesper Lykkegaard. Der er udrednings- og behandlingsgarantier på sygehusene, men ikke i praksissektoren, hvor patienterne kan sendes tilbage og afvises, uden patientrettighedsuret tikker i baggrunden.
»De visiterende sygehuslæger ved, at de har 30 dage til at levere fra det øjeblik, de accepterer en henvisning. Men hvis de f.eks. afviser patienten, fordi de mangler en oplysning, giver det lidt luft på afdelingen. Det er det, sygehuslægerne fortæller i vores kvalitative interviews«, siger Jesper Lykkegaard.
»Det er forståeligt. Men det er uheldigt, at intentionen med patientrettighederne – at sikre patienterne hurtigere behandling – har medført, at rigtig mange patienter får forsinket deres behandling, fordi de ikke passer til sygehusenes kriterier«.
Jesper Lykkegaard må ty til meteorologien for at beskrive den udvikling, der har fostret et sundhedsvæsen med afviste henvisninger:
»Det er den perfekte storm, der har skabt de afviste henvisninger«.
Men stormen har ikke ramt lige slemt alle steder. Der er forskel på specialer, afdelinger og sygehuse. Og der er forskel på henvisninger.
»Alle specialer afviser«, siger Jesper Lykkegaard.
»Men hvor de kirurgiske specialer ligger på ca. 4-8% afvisninger, ligger de medicinske afdelinger ca. dobbelt så højt. Det er ikke så mærkeligt, for de medicinske afdelinger får de patienter, hvor de praktiserende læger er mest i tvivl om diagnosen«.
En anden kategori med høj afvisningsprocent er specialafdelinger som f.eks. demensklinikker, søvnapnøklinikker og smerteklinikker. Diagnostiske centre afviser også en del, og helt i top ligger psykiatrien og især børne- og ungdomspsykiatrien, der i årevis har kæmpet med stigende efterspørgsel og manglende kapacitet.
I sin forskning har Jesper Lykkegaard også set på henvisningerne og årsagen til, at de bliver afvist.
»Afvisningerne kan opdeles i to hovedkategorier: 1) Der mangler oplysninger, og 2) afdelingen har ikke tilbud til patienten – enten fordi patienten hører til på en anden afdeling, eller fordi sygehuset mener, at almen praksis skal varetage behandlingen«, siger Jesper Lykkegaard.
Men problemet er, at mange patienter fejler flere ting.
»Vi ser, at afdelingerne i stor stil afviser patienter, hvis der er tale om symptomer, der kan høre hjemme på flere afdelinger. Og oven i det ved vi, at ca. 30% af patienterne har atypiske symptomer«.
Så er der de dårlige henvisninger. De findes. Men de kan ikke forklare den voldsomme stigning.
Jesper Lykkegaard har i udvalgte kvalitetsklynger undersøgt, om der er forskelle på, hvor mange afvisninger de enkelte praktiserende læger sender og får. Der er store forskelle på, hvor mange henvisninger de enkelte læger sender, forklarer han, men den procentuelle andel, der afvises, ligger på nogenlunde samme niveau for lægerne, uanset om de sender mange eller få henvisninger.
Der er i de senere år blevet gennemført adskillige audit af sygehusenes afvisninger. Oftest viser disse, at afvisningerne er helt efter bogen.
»Gennemgående er de fleste afvisninger i orden, når man vurderer dem ud fra sygehusenes egne kriterier. Sygehuslægerne følger de kriterier, som afdelingen har udarbejdet«, siger Jesper Lykkegaard.
»Men problemet er, at patienterne ofte ser anderledes ud. Og hvis afdelingerne laver snævrere og snævrere kriterier – hvor skal patienterne så gå hen?«
Det er de enkelte afdelinger, der fastlægger kriterierne, siger Jesper Lykkegaard.
»De bliver revideret meget hyppigt, og vi ser en stigende diskrepans mellem de store kliniske vejledninger og afdelingernes egne kriterier«, siger Jesper Lykkegaard.
Internt på sygehusene er der heller ikke altid overensstemmelse mellem afdelingernes kriterier, siger han og kommer med et eksempel: En afdeling på et sygehus kræver røntgenbillede for at tage patienten, men når den praktiserende læge så henviser patienten til røntgenundersøgelse, bliver henvisningen afvist.
»I dag må de bruge meget mere tid, fordi de forventes at afvise en del patienter, og så skal de skrive en begrundet afvisning og anvise en plan for patientens videre behandling i almen praksis«Jesper Lykkegaard, praktiserende læge og professor i almen medicin ved Forskningsenheden for Almen Praksis på SDU
Tjekker de praktiserende læger kriterierne, så de ved, hvilke oplysninger der kræves?
»Nogle gange, men jeg tror, at andelen af henvisninger, hvor almen praksis har tjekket kriterierne først, er forsvindende lille. Man kan heller ikke altid finde dem. Nogle ligger på sundhed.dk, men en stor del er ikke tilgængelige«, siger Jesper Lykkegaard.
Han ville ønske, at kriterier blev udarbejdet centralt og i samarbejde med almen praksis.
»Det er en udfordring, som systemet er nu; f.eks. passer halvdelen af kræftpatienterne ikke med kræftpakkernes kriterier og bliver derfor oftere afvist«, siger han.
»Der bør være en national harmonisering, hvor også praktiserende læger bliver inddraget, så der bliver taget højde for, hvad almen praksis kan løse og har kapacitet til. Men det er meget tidskrævende og et arbejde, der kræver involvering af mange mennesker, så jeg ved ikke, hvordan det skal gøres«, siger Jesper Lykkegaard.
Det er såre naturligt, at behandlinger bliver flyttet fra sygehuse til almen praksis. Nye behandlinger starter på sygehusene som en specialistopgave, og efter nogle år flyttes de ud i almen praksis.
»Det er godt, og det er især godt for patienterne«, siger Jesper Lykkegaard.
»Men det er ikke godt for patienterne, at antallet af afviste henvisninger er så højt som nu, og det er heller ikke godt for sundhedsvæsenet, der spilder en masse tid«.
Ved vi, hvad er sker med patienterne, efter henvisningen er blevet afvist?
»I det ene forskningsprojekt udvalgte vi knap 2.000 tilfældigt udvalgte afviste henvisninger. Et år efter fulgte vi op og spurgte den praktiserende læge, hvad der var sket med patienterne«, fortæller Jesper Lykkegaard.
Ca. hver fjerde var kommet ind på den afdeling, der i første omgang havde afvist henvisningen. I ca. en fjerdedel havde afvisningen haft positive konsekvenser for forløbet.
»For denne gruppe oplyste de praktiserende læger f.eks., at visitator havde givet den praktiserende læge en god forklaring på afvisningen og råd til videre behandling, f.eks. hvor at henvise til eller hvilken behandling at prøve. Patienten var kommet hurtigere i behandling og havde undgået at skulle på sygehus. Det var alt i alt positivt«.
Hvad så med den sidste halvdel?
»Dem ved jeg ikke, hvad der er sket med«.
Fakta
Skriftligt svar fra sektionsleder Julie Hagstrøm, Sundhedsstyrelsen:
Der findes i dag ingen landsdækkende, systematisk registrering af årsager til tilbagehenvisninger. De tal, der oftest citeres, bygger på regionale udtræk og forskningsestimater, hvilket gør det vanskeligt at få et præcist billede af, hvor udfordringerne er størst eller at følge effekten af tidligere tiltag. Rapporten fra Jesper Lykkegaard m.fl., som vi anser som valid, ud fra de forudsætninger der er for at opgøre omfanget af tilbagehenvisninger, og som vi også henviser til i vores arbejde, viser en femdobling i antal tilbagehenvisninger over syv år, hvor andelen af henvisninger fra almenmedicinske tilbud, som returneres af sygehusene, er steget fra 3% i 2018 til nu omkring 15%. Der svarer på landsplan til ca. 200.000 tilbagehenvisninger i 2025.
Der findes ingen national, systematisk registrering af tilbagehenvisninger. Derfor er datagrundlaget om tilbagehenvisninger mangelfuldt. Danske Regioner arbejder aktuelt med at udvikle en national opgørelsesmodel for tilbagehenvisninger jf. »Aftale om sundhedsreform«. Derudover er der beskrevet tiltag ift. henvisninger i Sundhedsstyrelsens National opgavebeskrivelse for almenmedicinske tilbud. Her står bl.a., at regionerne skal understøtte, at antallet af afviste henvisninger nedbringes, eksempelvis gennem udbredelse af allerede igangsatte initiativer som fælles audits af tilbagehenvisninger, temadage og dialogmøder mellem sygehuse og almenmedicinske tilbud.
Vi ved, at tilbagehenvisninger kan skabe store udfordringer – både for patienterne og for de fagpersoner, der henviser og visiterer til udredning og behandling. Som en del af sundhedsreformen har Sundhedsstyrelsen derfor samlet relevante parter til en workshop for at styrke dialogen og samarbejdet mellem almenmedicinske tilbud og sygehuse. Formålet er at skabe en fælles forståelse af udfordringerne og deres årsager og at finde konkrete løsninger, der kan styrke samarbejdet om henvisninger lokalt. Problemstillingen er velkendt, og flere indsatser har været rettet mod at reducere andelen af tilbagehenvisninger på tværs af landet. Workshoppen byggede derfor videre på erfaringer fra tidligere tiltag i både almenmedicinske tilbud, sygehusvæsenet og på digitaliseringsområdet. Der var en konstruktiv dialog og stor vilje blandt deltagerne til at finde fælles løsninger. Workshoppen resulterede i et første bud på mulige redskaber og løsninger, som Sundhedsstyrelsen nu arbejder videre med at konkretisere frem mod den næste workshop, der afholdes den 22. oktober. Værktøjskassen forventes at være klar primo 2027.
