»Vi har snakket lidt for længe om det. Og der har været lidt for lidt handling. Også fra vores side«.
Ordene kommer fra Thomas Houe. Han er lægefaglig vicedirektør på Nordsjællands Hospital. Det, han taler om, er sygehusenes afviste henvisninger fra praktiserende læger, som gennem flere måneder har skabt stor debat. Ikke mindst efter at tal fra Syddansk Universitet og Aalborg Universitet viser, at op imod hver syvende af alle henvisninger bliver afvist. En markant stigning fra begrænsede 3% i 2018.
Det har fået PLO til at efterspørge lovgivning og Danske Regioner med Lægeforeningens støtte til at kalde til øget samarbejde sektorerne imellem. Men hvad med direktørerne på landets hospitaler? Ugeskrift for Læger har rakt ud til ledelserne på i alt 19 af landets hospitaler for at høre, hvordan de forholder sig til det stigende antal afviste henvisninger. Det har stort set ingen ønsket at medvirke til.
Men det gælder altså ikke Thomas Houe fra Nordsjællands Hospital, der gerne »tager på sig«, at der – også på hans hospital – er et stykke arbejde, der skal gøres. For antallet af afviste henvisninger er alt, alt for stort.
»Det kan aldrig være en hensigtsmæssig arbejdsgang, at nogen sender en henvisning, og at den bliver returneret. Det er jo dybest set spild af tid, og det er bristede forventninger. Når jeg snakker med de praktiserende læger, så kan jeg jo høre, at de er dybt frustrerede, fordi de står tilbage med en patient, der måske ikke lige passer ind i en konkret problemstilling og uden adgang til hele den diagnostiske portefølje, vi har på hospitalet«, siger Thomas Houe.
Det var måske den nemme del. Erkendelsen af problemstillingen. Nu til den lidt sværere øvelse. Hvorfor? Det spørgsmål har ifølge Thomas Houe rigtig mange svar.
En del af forklaringen handler om en ændret sygdomsbyrde i befolkningen, hvor flere er multisyge. Alt imens hospitalerne er blevet mere og mere specialiserede.
»Altså, vi er søgt ned i hver vores silo, og så snart en patient ikke passer 100% ind i en kategori, så har vi en udfordring. Så man kan sagtens stille det perspektiv op, om vi på hospitalerne reelt er skruet sammen til den sygdomsbyrde, der overordnet set er i befolkningen«, siger Thomas Houe.
Med til den forklaring er der også nogle politisk vedtagne patientrettigheder, som på godt og ondt påvirker de forskellige afdelingers gøren og laden.
»Visse afdelinger bliver holdt benhårdt op på nogle patientrettigheder, og jeg kan måske godt forestille mig, at det nogle steder medfører en uheldig praksis, hvor man er meget nidkær i sin visitation af henvisninger. Hvis man f.eks. internt henviser videre til en anden afdeling, så er der nogle betragtninger i forhold til at overholde udredningstiden, som kan ligge til grund for ens overvejelser«, siger Thomas Houe.
»Jeg ved det ikke, men jeg tænker, at det kan spille en rolle. Men det er jo giftigt for patienten og en dårlig oplevelse for den praktiserende læge. Så der er klart nogle ting der, vi skal have kigget på«.
Mens Thomas Houe altså anerkender, at der er masser af steder, hvor sygehusvæsenet bør kigge sig selv efter i arbejdsgangene, så står de ikke alene med et forbedringspotentiale. Det gælder også den primære sektor.
»Der er simpelthen henvisninger, der bare ikke er gode nok. Det er jeg altså også nødt til at sige. Tricky patienter, som man ønsker en vurdering af, og så er der måske én linje eller nogle enkelte ord. Sådan nogle henvisninger får vi altså. Så der er altså også nogle ting ude i praksis, som man skal være villig til at arbejde med også«, siger vicedirektøren.
Men når der er så stor en stigning i antallet af afviste henvisninger, er det så et tegn på, at praktiserende læger er blevet dårligere til at lave henvisninger?
»Nej, det tror jeg egentlig ikke. Nu har jeg været i den her branche i en del år, og jeg kan også huske henvisninger tilbage i tiden, som var mildest talt elendige. Vi var måske nok bare lidt mere large med at lukke patienterne ind i folden tidligere, om man så må sige«, siger Thomas Houe.
»Men jeg vil gerne understrege, at jeg ikke synes, at dårlige henvisninger er hovedproblemet. Det tror jeg simpelthen ikke på«.
For Thomas Houe handler det meget mere om arbejdsgange. Hvor man har en indledende dialog med den praktiserende læge om en patient for derigennem at kunne målrette henvisningen bedre. Hvor afdelingerne på hospitalerne var bedre til at tale indbyrdes sammen og derigennem f.eks. blev bedre til at omdirigere internt, så man undgår at bounce tilbage til den praktiserende læge.
»Men de arbejdsgange er bare ikke indarbejdet hos os, må vi bare erkende«, siger Thomas Houe.
»Men f.eks. i forhold til det med at mangle oplysninger, så har vi haft en arbejdsgang for at bruge handlingsanvisende afvisninger, hvis der f.eks. mangler blodtryk eller lignende, for at vi kan lave en mere hensigtsmæssig visitation. Den arbejdsgang er vi ved at genbesøge, så man i stedet for at afvise kan sætte den på hold og så aktivere den igen, når vi har de oplysninger, vi skal bruge. Vi havde faktisk en aftale om, at vi skulle den vej, men det er ikke rigtig sket ordentligt, så det er vi ved at få reimplementeret«.
Der arbejdes i det hele taget på flere fronter på Nordsjællands Hospital for at styrke samarbejdet med almen praksis og mere eller mindre direkte at modarbejde afviste henvisninger, understreger Thomas Houe.
Der er blevet etableret en hotline, hvor du som praktiserende læge via et nummer kan få kontakt med en speciallæge om afklarende spørgsmål. De arbejder hen imod subakutte tider til de patienter, som bliver sendt til akutafdelingen fra almen praksis.
De har en lavet en analyse af, hvordan afvisningsmønstrene ser ud i de enkelte afdelinger, i forhold til hvilke diagnoser som stikker ud – og hvor der måske mangler en informationsindsats.
»Helt konkret har vi på vores ortopædkirurgiske afdeling en indsats kørerende på nogle fodlidelser, som ikke skal opereres, og derfor ikke skal ind til os. Omvendt har den praktiserende læge og patienten tydeligvis et problem. Så kan vi være udadvendte og anvise nogle handlingsmuligheder hos den praktiserende læge og på den måde forebygge, at der overhovedet kommer en henvisning? Det prøver vi at kigge ind i«, siger Thomas Houe.
»Og så er vi i gang med at kigge ind i afvisningsmønsteret hos praksisserne. Kan vi f.eks. se, at nogle praktiserende læger oplever at få mange afviste henvisninger fra kardiologerne? Det kan der være mange grunde til. Måske har man mange patienter i den kategori. Måske er der et eller andet, vi skal hjælpe hinanden med. Men det er interessant, og det kunne jeg godt tænke mig at få en dialog med almen praksis om. Jeg ved ikke, om jeg får det, som tingene står i øjeblikket. Men jeg kunne godt tænke mig det, fordi jeg er helt enig med almen praksis om, at det ikke er en god oplevelse at få afvist en patient. Det er det bare ikke«.
Men når PLO så foreslår, at der bliver lavet en lovgivning, som forpligter hospitalerne til inden for en tidsfrist f.eks. at indhente manglende oplysninger, kontakte den praktiserende læge eller sende henvisningen videre – hvorfor er det så ikke en god idé?
»Jeg vil rigtig gerne samarbejde om det her. Og jeg vil også rigtig gerne forpligte mig på noget. Men jeg synes bare, at sådan noget med, at der skal være lovgivning, er sådan en lidt træls retorik. Så vil jeg i hvert fald også gerne have lov til at have lidt leverandørstyring på, hvad det er, jeg får ind fra almen praksis.«
