Et tremandskontor på måske 18 kvadratmeter på anden sal i den nordvestlige udkant af det gamle OUH. Ja, hvis antallet af kvadratmeter var et succeskriterie, ville Telefarmakologisk Ambulatorium ikke have mange chancer. Men sådan er det med digitale løsninger – de kræver ikke nødvendigvis det store setup, konstaterer Daniel Pilsgaard Henriksen. Og ambulatoriet har en klar mission: at give de praktiserende læger bedre muligheder i behandlingen af de multimedicinerede patienter. Kan bivirkninger og uheldige interaktioner undgås? Kan antallet af daglige piller skæres ned uden effekttab? Kan patientens livskvalitet bedres?
Det er sådanne spørgsmål, der er i fokus, når Daniel Pilsgaard Henriksen, speciallæge i farmakologi og idémand bag ambulatoriet, sammen med to kolleger tilbyder de praktiserende læger i Region Syddanmark medicingennemgang og sparring i forhold til behandlingen af de multimorbide patienter.
Ambulatoriets få kvadratmeter er ikke stort nok til både farmakologisk rådgivningsarbejde og interview med Ugeskrift for Læger på én gang, så mens det summer af stemmer nede fra pausen i optagelsesprøven for kvote 2-ansøgere til medicin på SDU i stueetagen, søger vi ind på et ledigt nabokontor. Her fortæller Daniel Pilsgaard Henriksen om det, der startede som et lille projekt og ambitionen om at bringe den klinisk farmakologiske specialviden tættere på almen praksis og patienterne, der opstod, mens han som en del af sin HU var uddannelseslæge i en praksis i Otterup på Nordfyn.
Telefarmakologisk Ambulatorium blev oprettet i 2019 i et samarbejde mellem OUH og Praksisenheden i Region Syd – i første omgang som et toårigt pilotprojekt. Det blev »født til at give lægefaglig bistand«, og derfor er det også kun farmakologer, der vejleder i ambulatoriet, der nu har fået en femårig bevilling til at vise sit værd for patienterne og for lægerne i almen praksis. For der er dem, der er og skal være tovholderen for de multisyge patienter. Det er dem, der kender patienten bedst, insisterer Daniel Pilsgaard Henriksen.
»Men det er jo et fagligt enormt komplekst rum, hvor tingene ikke er sort-hvide, og hvor dialogen og relationen mellem læge og patient er alfa og omega. Det kan bare være svært for den enkelte læge at zoome ud og se helheden – men det kan vi hjælpe med. Vi kan være med til at levere overblikket i forhold til den samlede medicinering og livssituation«, siger han – og understreger, at »det her er ikke en seponeringsfabrik. Det er rationel farmakologi: den rette pille i den rette mund til den rette tid«.
Arbejdsgangen er som følger: Hvis man som praktiserende læge i Region Syddanmark har en patient, der får mere end fem lægemidler, kan man – med visse undtagelser – lave en henvisning til Telefarmakologisk Ambulatorium og få en tid til en videokonference med en af farmakologerne. Med henvisningen skal patienten give tilladelse til, at farmakologen laver opslag i Sundhedsjournalen og FMK-online, som skal være ajourført ved henvisningen. Inden videokonferencen har farmakologen gennemgået patientens medicinliste og journaler og dannet sig et overblik over såvel eventuelle problemer i forhold til medicinen som det samlede sygdomsbillede. På videokonferencen gennemgår farmakologen sin analyse og kommer med anbefalinger til eventuelle ændringer patientens medicin.
»Den praktiserende læge skal ikke lave en detaljeret og tidskrævende henvisning. Hvis der er overvejelser eller problemstillinger, som den praktiserende læge ønsker fokus på, så skriver de det. Resten finder jeg selv i min gennemgang af sygehusjournalen og drøfter det til videokonferencen«, påpeger Daniel Pilsgaard Henriksen
Den praktiserende læge bliver honoreret for deltagelse i videokonferencen ud fra en regional paragraf 2-aftale om telemedicin i almen praksis, og patienten kan selv deltage i videokonferencen sammen med sin praktiserende læge, hvis han eller hun selv vil, og hvis lægen skønner, det er gavnligt. Men det er kun i omkring hver tiende konference, patienten sidder med. Men det afgørende er patientens tilfredshed og tryghed, siger Daniel Pilsgaard Henriksen.
»Jeg opfordrer altid lægerne til at tage patienten med, men jeg lader det være helt op til lægen at beslutte det, og i vores evaluering siger patienterne, at det er helt o.k., at de ikke er med – bare de snakker tingene igennem med deres læge bagefter. Samtidig er det også sådan, at karakteren af videokonferencerne ændrer sig, når patienten er med – formidlingsopgaven fylder meget mere – så når patienterne er tilfredse med, at deres læge bagefter kondenserer indholdet af konferencen, er det fint med os. En af de vigtige forskelle på vores tilbud og et besøg i et gængs ambulatorium er jo netop den tryghed, patienten oplever ved at være hos sin egen læge, hvor det er lettere at sige til og fra«, konstaterer han
Daniel Pilsgaard Henriksen fortæller, at han i snit bruger omkring tre timer til forberedelse af en konference – tid, som det ville være noget nær umuligt for den praktiserende læge af finde, vurderer han. Hver konference tager i snit 20 minutter, og undervejs deler Daniel Pilsgaard Henriksen sin skærm, så praksislægen kan følge med og ikke selv behøver at tage notater, og efterfølgende sender han hele sin gennemgang til lægen, der så kan bruge den i det videre forløb med patienten. Lægen er meget velkommen til at henvise patienten igen, hvis der er behov.
»Vi skal ikke skabe parallelle arbejdsgange, men derimod at understøtte praksislægens rolle som problemløser og spille dem bedre med vores input«, siger han.
Og det virker ude i praksis, fortæller to af de praktiserende læger, der har gjort brug af ambulatoriet, og som oplever, at de multimorbide patienter fylder meget i deres praksis. Henriette Poulsen fra Lægehuset Søndre Omme konstaterer, at hendes praksis ligger i en kommune med mange indbyggere over 60 år, og at mange af dem trækkes med flere sygdomme. Og selvom der via overenskomstaftalen er åbnet op for, at sygeplejerskerne kunne overtage den løbende behandling af diabetespatienter, har det ikke ændret meget:
»Vi gennemgik alle vores diabetespatienter, og det viste sig, at der kun var to-tre af dem, der ikke også havde en række lidelser oveni, og som sygeplejerskerne derfor kunne overtage ansvaret for«.
Også hos Mads Hemmingsen og Lægerne Lærkevej i Otterup fylder de multisyge patienter fylder meget.
»De fleste simple konsultationer er efterhånden uddelegeret til praksispersonalet, og det er ofte komplekse problemstillinger, vi sidder med. Mange opgaver er skubbet ud til os fra ambulatorierne på sygehusene, ældregruppen bliver større, og derfor er der efterhånden mange af vores patienter, som får meget medicin og har flere samtidige sygdomme« siger han.
»Det her er ikke en seponeringsfabrik. Det er rationel farmakologi: den rette pille i den rette mund til den rette tid«Daniel Pilsgaard Henriksen, Telefarmakologisk Ambulatorium
»Den største udfordring er manglende tid. Patienterne har ofte flere problemstillinger med til konsultationen ud over den status på de kroniske tilstande, vi skal lave, og da der ofte er lang tid, til de kan få en ny tid, er det vanskeligt ikke at tage sig af andre ting ved samme lejlighed«, siger Mads Hemmingsen, der ellers gør en del ud af at afgrænse fokus for den aktuelle konsultation: den kroniske lidelse.
Også I Søndre Omme har man nogle særlige tiltag og samlede årskontroller, hvor læge og patient kommer igennem alle patientens lidelser, og som en del af årskontrollen får de samtidig aftalt den kommende kontrol, fortæller Henriette Poulsen.
Hun siger, at det, der er sværest at overskue i praksis, er de patienter, der har mange forløb på sygehuset på forskellige ambulatorier, og at det sjældent er muligt at få fat på lige den speciallæge på afdelingen eller ambulatoriet, som har behandlet og kender patienten. Og derfor er Telefarmakologisk Ambulatorium en god mulighed, siger hun.
»Når jeg kontakter ambulatoriet, er det typisk udløst af en årskontrol og specifikke symptomer, og typisk kan det handle om lægemidler, jeg ikke selv plejer at ordinere, eller det kan handle om en ældre patient, som måske har fået en række lægemidler gennem mange år, men nu begynder at få bivirkninger af dem. Og der er det virkelig godt at kunne trække på ambulatoriets uvurderlige specialviden – ikke bare i forhold til medicingennemgangen, men også fordi der bliver kigget på hele sygdomsbilledet«, siger Henriette Poulsen.
Hun kalder det »en kæmpe fordel« for dialogen, at kontakten med ambulatoriet er via videoforbindelse og ikke bare som korrespondance eller et journalnotat, og at hun efterfølgende får gennemgangen og anbefalingerne tilsendt fra ambulatoriet, så hun ikke selv skal tage notater undervejs.
For lægerne i Otterup har det ligget lige for at bruge Telefarmakologisk Ambulatorium, for de kendte Daniel Pilsgaard Henriksen forud for opstarten af ambulatoriet – det var på Otterup-klinikken han var som del af sin HU:
»Efterfølgende har vi holdt kontakt og været med til at henvise patienter til medicingennemgang – og jeg må sige, at vejledningen er på et meget højt niveau, og at der ud over det rent medicinske også tages udgangspunkt i patientens dagligdag. Det giver overblik, og patienterne er glade for, at der er flere speciallæger, der gennemgår deres medicin. De bliver trygge, når vi har konfereret med speciallæger på sygehuset«, fortæller Mads Hemmingsen.
Samme oplevelse af patienttilfredshed har Henriette Poulsen. Selvom det måske kun er 10 procent af de patienter, hun vender med ambulatoriet, der selv deltager i konsultationerne, har det en tydelig effekt hos patienterne, konstaterer hun.
»Jeg har f.eks. en patient, som jeg gennem flere år havde talt med om at ændre medicineringen, men som var meget nervøs ved at ændre på det kendte. Her var det, at jeg kunne vise helt konkret, hvad farmakologen anbefalede, med til at give patienten mod til at gå i gang med ændringer«.
For hende selv er der »helt klart også en masse læring« i processen.
»Jeg er f.eks. blevet meget opmærksom på at de forskellige behandlinger for mavesyre i spiserøreret interagerer forskelligt med andre lægemidler«, fortæller Henriette Poulsen, og hun peger på, at det kunne være »rigtig smart«, hvis man yderligere kunne uddanne og inddrage personalet i klinikken i forhold til de multisyge patienter og medicinering, så en sygeplejerske kunne være med til samtalerne og kunne stå for op- eller udtrapning af medicin.
Som yderligere tiltag i forhold til patientgruppen peger hun bl.a. på forbedret kommentarmulighed på FMK og på udredningspakker:
»Disse patienter er ofte meget belastede, og de kører rundt i systemet. Burden of treatment kan være utrolig høj, hvis man følges af flere speciallæger på en gang«, siger Henriette Poulsen.
Mads Hemmingsen ønsker sig bl.a. langt mere tværfagligt samarbejde.
»Det kunne være i form af konferencer med medicinsk indhold i regi af MDT – altså de multidisciplinære teams. Og måske ville det være en ide, hvis der altid blev foretaget en medicingennemgang af en farmakolog eller en intern mediciner, når en patient udskrives fra de ikkemedicinske afdelinger«, foreslår han.
At både læger og patienter er tilfredse, er godt, men Telefarmakologisk Ambulatorium har også målt på effekten af den rådgivning og vejledning, der bliver givet:
På nær én patient har ambulatoriet har haft ændringsforslag i forhold alle de 150 patienter, der er evalueret på indtil nu. Erfaringerne er, at to tredjedele af de foreslåede ændringer i medicineringen er gennemført inden for en til tre måneder efter videokonferencen, fortæller Daniel Pilsgaard Henriksen, der flere gange understreger, at han er »imponeret« over de praktiserende lægers tilgang:
»Vi oplever ingen faglig blufærdighed hos de praktiserende læger. Det er ikke, fordi de ikke er fagligt dygtige – de læger, vi har fået henvisninger fra, er ekstremt dygtige – og hvis de har sådan en blufærdighed, så er de gode til at lægge den fra sig og fokusere fuldt ud på at hjælpe patienten bedste muligt. Det er meget inspirerende«.
Daniel Pilsgaard Henriksen ser også farmakologernes egen brede tilgang som en fordel i samarbejdet med de praktiserende læger.
»Vi er ikke et monofagligt speciale, men har været hele vejen rundt om et patientforløb. Jeg har i løbet af min HU som klinisk farmakolog været et år på en lungemedicinsk afdeling, et år i Lægemiddelstyrelsen, et halvt år på en geriatrisk afdeling og så et halvt år i almen praksis. Jeg trækker virkelig på mine erfaringer fra tidligere i det her arbejde, og der tror jeg, at vi er i god øjenhøjde med almenmedicinerne. Vi har som faggruppe tidligere været mere involveret i det regulatoriske og organisatoriske og i forskningsenhederne, så vi er også nye på sygehusafdelingerne og i forskningsenhederne, og alt sammen er det måske med til at give os et blik for at koble tingene sammen«, siger han.
Som den kvikke læser måske har bemærket, startede ambulatoriet i perioden lige op til den første coronanedlukning i marts 2020. Det var, konstaterer Daniel Pilsgaard Henriksen, »nogle sindssyge måneder at forsøge at løbe sådan et nyt projekt i gang i – det var ikke noget godt tidspunkt for et fredstidsprojekt som det her«. På den anden side vandt videokonsultationer lynhurtigt indpas ude i praksis af ren og skær nødvendighed og blev en naturlig ny opgave for lægerne, og det passede som en slags held i uheld med den anderledes måde at være ambulatorium på, som er hele grundlaget for Telefarmakologisk Ambulatorium.
Alligevel står ambulatoriet til dels i samme situation, som også andre tilbud til gruppen af multimedicinerede patienter har stået i: Patienterne er der, men de bliver ikke henvist.
Daniel Pilsgaard Henriksen er ikke i tvivl om, at de mange nye opgaver og de mange omstillinger under corona har tæret på almen praksis og betyder, at mange af de praktiserende læger i regionen er lidt usikre på, hvad ambulatoriet er for en størrelse: Hvad er det, man sender sin patient til, og hvad kræver det af en selv som læge?
Udbredelsen af kendskabet til ambulatoriet er sket på konferencer, via 12-mandsforeningerne og så ved at besøge praksisserne i kaffepauserne – det har også givet mulighed for at informere og inddrage praksispersonalet. Men fremadrettet vil ambulatoriet også have mere fokus på de nye læger – fase 3-lægerne og ikke mindst de nynedsatte praksislæger og deres arbejde med at sætte sig ind i deres komplekst medicinerede patientpopulation.
Og så er der noget så banalt og samtidig svært som tilgængeligheden.
»Vores bookingsystem langtfra optimalt, men nu har vi fået nogle penge fra OUH’s innovationsmidler, så vi kan kopiere og videreudvikle det system, som praktiserende læger i regionen bruger til at sikre hurtig psykiatrisk vurdering, så der er forbedringer forude«, fortæller Daniel Pilsgaard Henriksen.
Nu har Telefarmakologisk Ambulatorium som nævnt fået en femårig bevilling, og Daniel Pilsgaard Henriksen er helt på det rene med, at ambulatoriet på den tid skal vise sit værd og få kunder i butikken.
»Vi er ikke i tvivl om, at det er en succes blandt lægerne og patienterne, der bruger os, men tiden vil vise, om vi også bliver en succes, hvis vi måler på antallet af henvisninger. Vi skal ikke holde fast i et sundhedstilbud, der ikke bliver brugt. Vi skal bevise, at vi kan være til gavn for både patienter og praksis. Det her er jo rationel farmakologi – og hvis vi ikke har tilstrækkelig effekt og gennemslag, ville det ikke være rationel brug af sundhedskronerne. Så må vi aflive det og finde på en anden løsning«, siger han.
Fakta
Læs mere på telefarmakologi.dk
Læs Ugeskriftets artikel om Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger om polyfarmaci her.
Læs Ugeskriftets artikel om Polyfarciklinikken på Nordsjællands Hospital her.
