Gruppekonsultation i almen praksis: »Det giver bedre behandling og kan spare ressourcer«

Hver mandag vejer Ingelise sig. Når hun står der på badevægten, kan hun følge sin vægts elevatorture – op og ned.

For et par år siden tabte hun 25 kg. I dag har hun taget de 20 på igen.

Ingelises gruppe var til deres første møde i lægeklinikken for et par uger siden. Håbet er, at gruppekonsultationerne kan være en ­ekstra, hjælpende hånd for hende. En hjælp, som hun ikke får på samme måde, når hun sidder alene med sin læge eller syge­plejerske.

»Vi har før talt om min overvægt, når jeg har været til blodtrykskontrol. Lægen har sagt, at det vil være rigtig godt, hvis jeg taber mig. Jeg ved godt, at det er usundt at være for tyk, men jeg kan alligevel mærke, at jeg bliver lidt ramt af det og ked af det, når han konfronterer mig med det«, fortæller Ingelise.

Det handler også om, at hendes læge ikke har det samme problem, som hun selv slås med.

»En læge, der er normalvægtig og ved, hvordan tingene skal være, kan jo sagtens sidde der og være belærende. Så synes jeg, at det giver mig mere at sidde i gruppekonsultationen og snakke med nogle, som er i samme båd som mig. Som kan fortælle, hvad de har prøvet. Som er lige så kede af deres overvægt, som jeg er. Jeg håber, at vi kan motivere, inspirere og støtte hinanden og for eksempel mødes og gå en tur sammen«, siger hun.

Bedre behandling

Det er Rasmus Dahl-Larsen, der er Ingelises læge. Vi møder ham i lyse kliniklokaler på første sal i Rosengårdscentret i det sydøstlige Odense med udsigt til parkeringspladser, omfartsveje og boligblokke. Vi bænker os i kaffestuen med danskvand og kanelstang.

Siden Rasmus Dahl-Larsen åbnede praksis her i 2016, er patienterne strøget ind og ud ad døren i en lind strøm hos både ham, kompagnon Katrine Egelykke-Milandt og ­deres tre ansatte.

Nogle patienter har han som læge kunnet hjælpe godt på vej. Med andre har det været sværere. Patienter med overvægt hører desværre ofte til i den sidste gruppe.

»Det er ikke kun os, der har det sådan. Vi ved fra forskningen, at det ikke rigtig hjælper, når vi sidder over for patienten og snakker KRAM-faktorer. Vi bruger mange konsultationer på det, og det virker sjældent. Nu har vi fået de nye vægttabsmidler, og pludselig er det blevet muligt for en lang række af disse patienter at tabe sig hurtigt«, siger ­Rasmus Dahl-Larsen.

De semaglutidbaserede GLP1-agonister har været omdiskuteret blandt læger, som ­tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger, og DSAM har for nylig udsendt et nyhedsbrev til sine medlemmer om lægemidlerne. Sammen med diæt og motion er semaglutid effektivt til vægttab, men der er bivirkninger; medicinen er dyr, man skal formentlig fortsætte med medicinen for ikke at tage på igen, og det er endvidere uvist, om man kan opretholde vægt­tabet, selvom man fortsætter med medicinen.

Rasmus Dahl-Larsen hører til de praktiserende læger, der ikke har haft de store kvababbelser med at udskrive medicinen til rele­vante patienter med overvægt. Først var det diabetesmidlet Ozempic, som han udskrev off-label, nu er det overvægtsmidlet Wegovy, og lige om hjørnet venter andre spillere med nye præparater.

Men patienterne skal ikke medicineres ud i det blå. Det er her, gruppekonsultationerne kommer ind i billedet. 

»Vi siger jo ofte til patienter med overvægt, at de skal dyrke motion og spise sundt. Men det er svært for mange af dem; knæene gør ondt, de bryder sig ikke om at komme i svømmehallen, og det er svært at ændre kost- og motionsvaner. Hvis medicinen kan hjælpe dem til at blive lettet for 20-30 kg, så er det straks mere realistisk at dyrke ­motion«, siger han og fortsætter:

»Vi håber, at de kan spejle sig i hinanden, dele deres oplevelser og støtte og opmuntre hinanden, så det ikke er medicinen, der skal gøre hele arbejdet. De skal bruge vægttabet som løftestang til at komme i gang med at dyrke motion – meget gerne sammen med andre i gruppen«.

En enkelt episode på det første gruppe­møde viste et glimt af gruppens potentiale.

»Pludselig sagde Ingelise, at hun spiller padel, og at hun gerne vil have andre fra gruppen med. Det var lige, så hårene rejste sig på mine arme – det er jo lige det, der er meningen med gruppekonsultationer«, ­griner Rasmus Dahl-Larsen, der i sommer gik i gang med et ph.d.-projekt om netop gruppekonsultationer.

Almen Medicinsk Lægeklinik starter flere vægttabshold op, hvoraf Ingelises gruppe på syv patienter er den første. Grupperne er dyna­miske, og undervejs kan nye medlemmer støde til. Patienterne visiteres, hvis de har ønske om at tabe sig og om at starte op med vægttabsbehandling med semaglutid.

Her i opstarten er både læge og sygeplejerske med, men hensigten er, at sygeplejerskerne kommer til at stå for forløbene. De skal bruge en halv time på forberedelse, en time på selve gruppekonsultationen og så en halv time på efterbehandling som nye recepter, nye tider og udsendelse af webpatientskemaer. 

Gruppekonsultationer sparer måske ­ressourcer for praksis, mener Rasmus Dahl-Larsen.

»Det giver bedre behandling og kan spare ressourcer. Det vigtigste for os er, at patienterne får en bedre behandling. Og det får de, når de deler deres erfaringer. Det ved vi fra litteraturen. Men i en tid med lægemangel er det heller ikke uinteressant, at det samtidig frigør ressourcer hos os, som vi kan bruge andre steder. Det giver mere mening at samle 8-12 patienter til en gruppesession frem for at give dem flere korte enkeltkonsultationer med tvivlsom effekt«.

De andre gør det

Gruppekonsultationer i almen praksis er kendt fra lande som USA, Australien og England. De er opstået i erkendelse af, at patienter med langvarige og kroniske sygdomme og tilstande sjældent får tilstrækkelig hjælp i timinutterskonsultationer.

Rasmus Dahl-Larsen og hans kompagnon fik idéen, da de for fire år siden var til kongres med engelske læger, der fortalte om ­deres erfaringer med gruppebehandling af patienter med f.eks. diabetes, KOL eller forhøjet blodtryk. Siden har tankerne simret, og deres lyst til at afprøve englændernes gode erfaringer i en dansk kontekst er modnet.

Flere forskningsstudier har i bl.a. British Journal of General Practice og Cambridge Medicine Journal påvist effekter ved gruppekonsultationer som f.eks. bedre egenomsorg, selveffektivitet, livskvalitet og smertehåndtering. Om end det bemærkes, at effekten ­aftager, når patienterne stopper i gruppe­behandling. En observation, som også kendes fra kommunernes rehabilitering.

Dette er Rasmus Dahl-Larsen da også opmærksom på. Hans tanke er, at gruppekonsultationerne skal være et ongoing tilbud med det håb, at grupperne vil kunne hjælpe til at fastholde patienterne i den gode udvikling med motion og livsstilsændring. Udvikling af en it-løsning kan være med til at under­støtte dette.

»Vi lægger skinnerne, mens vi kører. Om et år må vi se, hvordan setuppet er, og om patienterne skal fortsætte i en gruppe eller måske overgå til en onlineløsning«.

Herhjemme er gruppebaseret behandling udbredt i enkelte specialer. Således har flere sygehuse forsøgt sig med gruppekonsultationer til både børn og voksne med diabetes, lige­som gruppebaseret behandling længe har været et kendt fænomen i psykiatrien. Også kommunerne anvender gruppeforløb til diabetes- og KOL-hold med gode erfaringer.

»Der opstår en relationseffekt, når man er en del af en gruppe med samme sygdom, som kan støtte hinanden og give hinanden gode råd. Det ved man bare virker. Ved diabetespatienter har vi set, at det nedsætter diabetisk distress og dermed kortisolspejlet. Øget stresshormon giver øget blodsukker – det er en ond cirkel, som gruppekonsultationer kan hjælpe med at bryde«, siger Rasmus Dahl-Larsen.

Relationer

»Nu skal du se. Det er her, de mødes«.

Rasmus Dahl-Larsen viser vej gennem ­klinikken; hen ad gangen med et hav af døre til konsultationsrum, gennem venteværelset med spredte ventende patienter, grønne planter og beroligende akvariefisk og nu til sidst i et lokale, hvor der i det ene hjørne står et ­rektangulært hvidt bord med hvide stole omkring. Ved siden af står en tavle og et rulle­bord med sprøjter med vægttabsmedicin.

Rasmus Dahl-Larsen tager en af sprøjterne fra vognen op, drejer på den – knæk-knæk – og ud af spidsen kommer en lille tynd nål til syne. Han sprøjter væsken op i luften som et lille springvand.

»Sådan, nålen er ikke stor, så det er ikke så skræmmende. Sygeplejersken lærte patien­terne at sprøjte i en pude, da de var her til gruppekonsultation første gang«, fortæller han.

Praksissen i Odense mangler ikke plads, og det har gjort det let at huse gruppekonsultationerne uden at være nødt til at inddrage kaffestuen, som er erklæret patientfri zone. Men pladsmangel kan være et problem for praktiserende læger i mindre lejemål, ­erkender Rasmus Dahl-Larsen. En mulighed for dem kan være at gennemføre gruppe­konsultationer på video – en model, som også indgår i projektet i Odense.

Hvorfor tror du, at gruppekonsultationer ikke er blevet så udbredt i almen praksis herhjemme, som de er i f.eks. USA?

»Vi er jo meget optagede af læge-patient-­relationen. Det er vores raison d'être, og det er en værdi, som er meget vigtig for os. Men vi må også erkende, at der er nogle områder, hvor vi ikke lykkes så godt, f.eks. når patienter med overvægt skal tabe sig og vedligeholde vægttabet«, siger han.

Og så er læger nervøse for at overtræde deres tavshedspligt ved at tale om sygdom med flere patienter på én gang, påpeger han. Ved alle gruppekonsultationer i klinikken i Odense understreges det da også, at alle i gruppen har tavshedspligt, ligesom ­læger og sygeplejersker ikke deler oplysninger om patienters vægt, livvidde, mål for vægttab, blodtryk og kolesteroltal.

»Men det gør patienterne«, siger Rasmus Dahl-Larsen. »De må selv bestemme, hvad de vil sige, og jeg forventer, at mange vil være åbne om, hvor mange kilo de ønsker at tabe, og hvor langt de er kommet med deres vægttab. Det med tavshedspligten er nok mest en lægeting. Den erfaring havde vores engelske kolleger i hvert fald. De fortalte os, at patienterne deler ud til højre og venstre med oplysninger om blodtryk, kolesterol, blodsukker og så videre«.

Forskning

Rasmus Dahl-Larsen er en af den slags ­læger, der faldt i gryden med innovation som barn. Han har været en first mover, både når det gælder udvikling af plejehjemslægeordningen og videokonsultationer. Og spørgsmålet er, om det samme nu kommer til at gøre sig gældende for gruppekonsultationer.

Han er indskrevet som ph.d.-studerende på deltid ved Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet med forskningsprojektet: »En ny metode til styrkelse af kronikeromsorg i almen praksis: it-understøttet gruppeforløb for type 2-diabetes-­patienter«.

I sit ph.d.-studie skal han udvikle, designe og teste gruppeforløb for patienter med type 2-diabetes i forskellige almen praksis i Danmark: bypraksis, landpraksis, store praksis og små praksis – eventuelt med videokonsultationer som en del af projektet. Flere interesserede praksis har meldt sig, og flere kan komme til.

»Nu er vi tyvstartet med grupperne for patien­ter med overvægt, men dem evaluerer vi ikke systematisk. Det kommer jeg til at gøre i min ph.d. om diabetesgrupperne, og jeg glæder mig til at grave mig ned i essensen og forske. For jeg tror, at vi nogle gange glemmer, hvor svært det egentlig kan være for patienterne at leve med en kronisk sygdom«, siger Rasmus Dahl-Larsen.

Hvorfor er det svært – hvis de i øvrigt ikke mærker noget til sygdommen?

»Det påvirker folk negativt. Det her med, at du pludselig skal tage en pille hver dag. Nu er du syg. Du er ikke rask mere. Det giver negative livsvilkår, øger din stress, som fører til forhøjet kolesterol, højere blodsukker, øget risiko for blodpropper, depression og angst. Det giver et stik i hjertet, når du uafladeligt bliver mindet om din sygdom. Og det sidder hele tiden i baghovedet«.

Gode motionsvaner

Ingelise var ikke tyk som barn. Det blev hun først, da hun som stor pige fik fritidsjob på tanken og ved bageren og pludselig fik mange penge mellem hænderne.

Hun spiller padel, og indtil corona lukkede fitnesscentrene, spinnede hun løs i det lokale fitnesscenter. Nu håber hun, at gruppen i læge­huset kan give hende et skub i retning af flere gode motionsvaner.

I gruppen er du jo ikke på tomandshånd med din læge. Er der ting, du ikke vil sige?

»Jeg vil aldrig – som i a-l-d-r-i-g – nævne, hvad jeg vejer. Det er privat. Min mand ved heller ikke, hvad jeg vejer. Den eneste, der ved det, er sygeplejersken i lægehuset, som vejer og måler mig. Men jeg vil gerne fortælle, hvor meget jeg gerne vil tabe, og hvor meget jeg har tabt. Hvis jeg har brug for at tale alene med min læge, bestiller jeg bare en tid hos ham«.

Medicinen koster jo en del, og du skal ­måske tage den resten af livet. Er det noget, du tænker på? 

»Ja, men jeg tænker, at prisen falder, når der kommer mere konkurrence. Hvis jeg skal tage medicinen resten af livet, så gør jeg det, hvis den kan være med til at sikre, at jeg ikke er i samme risiko for overvægtsrelaterede sygdomme. Jeg gør det profylaktisk, og derfor er jeg også uforstående over for, at der ikke gives tilskud. Det sparer jo samfundet på sigt for udgifter til behandling af mig. Jeg kan betale, fordi jeg har et arbejde, men det er synd for dem, der ikke kan«, siger Ingelise. 

Ingelise har ikke ønsket at få sit efternavn i artik­len, men hendes fulde navn er Ugeskrift for Lægers redaktion bekendt.