Hjemmeindlæggelse: Akutafdelingen behandler patienter i eget hjem – ansvaret er akutlægens

»Vi har det sjovt og griner meget sammen. Det er vi nødt til for at overleve i disse tider med overbelægning, ventelister og personalemangel, og vi har så travlt«.

Ordene er akutlægen Frederik Hagn-­Meinckes, som Ugeskrift for Læger taler med for at høre om hjemmeindlæggelser. Han arbejder på Akutafdelingen på Regionshospitalet Viborg, som leverer syn for sagn for ovennævnte udsagn. Tonen er munter og fortrolig, der er mange små grin, og man fornemmer, at folk kan lide hinanden og støtter hinanden.

Afdelingen er det ene ben af en trebenet eksistens, et projekt, som hedder Hospitals­behandling i eget hjem. Fundamentet er netop gensidig tillid, forståelse og respekt – her dog mellem tre sektorer, nemlig hospitalet/præhospitalet, almen praksis og kommunen.

Som Akutafdelingens cheflæge, Karen Kudsk, siger: »Det er nødvendigt at tænke nyt i denne tid, hvor vi er udfordret af demografien og personalemangel, for at finde ud af, hvordan vi skal få behandlet alle i frem­tiden. Der er sektorerne dybt afhængige af hinanden, og derfor undersøger vi med dette projekt, hvordan vi kan samarbejde bedst muligt«.

Der er tale om et forskningsprojekt, som efter års forberedelse og indledende test­forsøg i sommeren 2022 blev implementeret i afdeling og kommuner som et randomiseret forsøg.

Selekteringen af patienter

Hospitalsbehandling i eget hjem – eller hjemmeindlæggelse – går i al sin enkelhed ud på, at der er patienter, som med fordel kan behandles hjemme i stedet for at komme på hospitalet. I dette tilfælde er det patienter over 65 år, der bliver akut dårlige, og som pr. tradition kommer en tur på Akutafdelingen, som tilser og leverer den nødvendige behandling, hvorpå patienten ofte udskrives.

Med denne ordning ringer den indlæggende læge – egen læge, vagtlæge eller anæstesilægen i akutlægebilen – til sygehusets visitationssygeplejerske, og sammen vurderer de, om patienten eventuelt kan indlægges hjemme. Er det tilfældet, stiller visitationen lægen om til Akutafdelingen, hvor akutlægen, der har vagten ved denne telefon – det kan være Frederik Hagn-Meincke – svarer, og sammen drøfter de muligheden. Afgørelsen er hospitalets akutlæge, fordi patienten dermed bliver hans eller hendes ansvar. Er det et ja, lægger akutlægen en behandlingsplan og kontakter akutteamet i patientens kommune, som kommer ud og tilser patienten. Fra nu er akutteamets sygeplejersker akutlægens forlængede arm i patientbehandlingen.

Det fungerer.

»Sygeplejerskerne i akutteamet er bare så dygtige. De er meget erfarne og kender til at arbejde i patienternes eget hjem, og mange af dem kommer herindefra«, siger Frederik Hagn-Meincke og slår lidt diffust armen ud mod Akutafdelingens myldrende mangfoldighed.

Virtuel stuegang

Når akutteamets sygeplejerske har dannet sig et overblik i hjemmet, aflægger hun rapport til akutlægen og giver sin sygeplejerskefaglige vurdering.

Så tager sygeplejersken de prøver, som lægen har bestilt, og sørger for at dyrke, hvad der skal dyrkes; desuden er de fysisk til stede hjemme hos patienten ved den daglige stuegang, som akutlægen går. I begyndelsen var stuegangen over telefonen, men på det seneste er lægerne blevet bedre til at bruge den mulighed for skærmopkobling, som der også er. Og det er bedre.

»Man kan vurdere meget bedre, hvis man kan se og snakke med patienten. Det øger kvaliteten, at det ikke er andenhånds«, siger Frederik Hagn-Meincke. Han tilføjer:

»Det er også en stor fordel at kunne se den sygeplejerske, man taler med. Så kommer der ansigt på, og det er en fordel, for der sker meget usagt i kommunikation, som man går glip af, når der ikke er visuel kontakt«.

Men det er selvfølgelig ikke det samme som at sidde over for en patient.

»Det skal folk være klar over. Virtuel ­kontakt har sine begrænsninger, men under corona blev mange kureret for deres berøringsangst over for den. Den kan en hel del, og man behøver ikke være bange«.

Lægelig skepsis

Men ret beset er det bedste at være til stede og fysisk kunne røre og mærke patienten. Der var også den helt store skepsis hos Frederik Hagn-Meincke i starten.

»Jeg er vant til selv at se patienten, og det er uvant ikke at være i den sædvanlige hospitals-setting, hvor vi kører alle rutinerne med sygeplejerskers hjælp og med diverse prøver. Vi herinde er vant til, at når vi skal behandle patienter, skal de indlægges og helst blive til dagen efter, så vi lige kan se, hvordan det går«, siger han.

Men den skepsis er ved at fortage sig. Han er dog ikke »bare udelt begejstret« for hjemmeindlæggelser på den måde, at det er en løsning på alt. Det er ikke one size fits all, understreger han.

Udvælgelsen af patienter, der kan drage fordel af ordningen, er alfa og omega.

»Jeg har efterhånden haft nogle gode forløb, hvor det har været de rigtige patienter, som har haft fordel af at blive behandlet hjemme, der er inkluderet, og hvor vi har sparet en indlæggelse. Det er vigtigt, at det er den vej rundt: at det er for at skabe gode forløb for patienten«.

Hvad er det, der gør den gode hjemmeindlæggelse bedre end traditionel indlæggelse?

»Langt de fleste mennesker har det bedst i vante og trygge omgivelser derhjemme, sammenlignet med at komme i patienttøj og ligge i en seng, med larm på gangen, og hvor man sover ad h til og ikke engang kan dæmpe lyset. De, der er for syge eller ikke har hjemlige forhold til hjemmeindlæggelse, skal ind. Man kan altid sige fra, og et par gange er det sket, at en patient ikke følte sig tryg ved at være indlagt hjemme, men langt de fleste ender med at synes, at det har været en god løsning«.

At afdelingen så også kan profitere af det, kommer oveni – i tider, hvor rød overbelægning ikke er et særsyn. Men perspektivet skal være klart, mener Frederik Hagn-Meincke:

»Min indledende skepsis forsvandt, fordi jeg blev bedre til at sige til eller fra i forhold til, om jeg synes, at en patient er egnet til hjemmeindlæggelse«.

Ansvaret

Når akutlægen har ansvaret for patienten, skal selektionen være lægens faglige afgørelse.

Er lægen ikke nogenlunde klar over, hvad patienten fejler, men vurderer, at der skal mere udredning til, eller hvis patienten er meget dårlig, duer hjemmeindlæggelse ikke, mener Frederik Hagn-Meincke.

»Vi vurderer fra gang til gang i samråd med egen læge, eller, hvis det er en anæstesilæge i akutlægebilen, jeg taler med, om der er tale om en patient, som det er betryggende at behandle hjemme, og om vi kan klare det. Ingen skal have en ringere behandling«.

Det skal altid være en speciallæge, der har hjemmeindlæggelsestelefonen på Akutafdelingen, og det er blevet indført, at afdelingen har en funktion dedikeret til det. Begge dele er med til at sikre en god kvalitet i vurdering og behandling, siger Frederik Hagn-­Meincke.

Når ansvaret for patienten er akutlægens, er det helt afgørende, at dette projekt har som forudsætning, at det er den læge, der har set patienten først, som vagthavende akutlæge kan vurdere en eventuel hjemme­ind­læggelse sammen med.  

Frederik Hagn-Meincke mener, at læger lige så godt kan vænne sig til at have ansvar for patienter, som de kun har virtuel kontakt med.

»Lige meget hvordan vi vender og drejer det, så tror jeg, at hjemmeindlæggelse, hvor ansvaret er hos akutlægen, bliver en del af løsningen på fremtidens udfordringer«.

Det ansvar er noget, de taler om på afdelingen, dog ikke overdrevent meget.

»Vi akutmedicinere er pragmatiske mennesker. Vi gør arbejdet forsvarligt, og så må vi se, hvor hårdt der bliver slået ned den dag, der bliver begået fejl. Det kommer på et tidspunkt, for vi er kun mennesker. Og så må vi se, om det i en sag vil vægte, at vi ikke selv har set patienten og måske kunne have undgået fejlen, hvis patienten var indlagt her«.

Men det får ikke lov at påvirke, siger han.

Det svinger, hvor mange patienter afdelingen har indlagt derhjemme; det veksler mellem nul og op til seks patienter om dagen. Det tager lægetid; på de travle dage kan lægen, der har hjemmeindlæggelserne, bruge hele formiddagen på det.

Samarbejdet

Samarbejdet mellem medarbejdere i sektorerne kommer på prøve og skal finde nye stier, når en patient skal indlægges hjemme.

Hospitalets akutlæge og den praktiseren­­de læge eller anæstesilægen i akutlægebilen skal blive enige, om det er en patient, der kan have glæde af en hjemmeindlæggelse. Hospitalslægen og kommunens akutteam og/eller hjemmesygepleje skal samarbejde om behandlingen og om at give patienten et godt forløb. Det samarbejde er der menneskelige og teknologiske aspekter i, og barriererne skal tælles på mindst et par hænder.

Frederik Hagn-Meincke synes, at samarbejdet går godt, både med akutteamets sygeplejersker og med de praktiserende læger.

Alle skal selvfølgelig vænne sig til det, og alle har travlt og skal passe det ind i programmet.

Sygeplejerskerne i akutteamet er den kompetente faglige forlængede arm, som han siger. De har erfaring fra mange hjemmebesøg, også som den praktiserende læges forlængede arm.

»De har et klinisk blik, som er mindst lige så vigtigt som alt det, der kan måles. De var usikre i opstarten og bekymrede for, hvor tidskrævende det ville være. Men mit indtryk er, at de ikke længere sukker helt så dybt, når jeg ringer og melder en hospitalsindlæggelse i hjemmet«, siger han.

De praktiserende læger og akutmedicinere har efterhånden fundet melodien sammen.

»Almen praksis og vi skulle finde konsensus om konceptet. Det kræver også tid hos dem, måske midt i dagsprogrammet, og jeg har været bange for, at det gik for stærkt. Nu fornemmer jeg, at de har vænnet sig til det og bruger den tid, der skal til, for at give en ordentlig overlevering«.

Frederik Hagn-Meincke er ikke bare speciallæge i akutmedicin, men også i almen medicin. Det er ikke usædvanligt – akutmedicinere er en broget flok, som han siger. Det kommer til gavn i dette samarbejde:

»Det at kende hinandens arbejdsbetingelser er enormt vigtigt, hvis man skal samarbejde. Det er jo nemt for hospitalslægen at sige: ,Hvorfor er den henvisning så kort, eller hvorfor er den patient blevet indlagt?’ Men hvis man selv har stået som lægevagt i et miserabelt hjem langt væk og i dårlig belysning og med en hund, der snuser en i rumpen, så ved man, at det ikke altid er nemt at lave det fuldstændigt perfekte stykke arbejde. Derude kan tingene se meget anderledes ud end inde på sygehuset med velbelyste sengelejer og med alle fornødenheder«.

Moralen er:

»Jeg tror, det er vigtigt, at vi har en forståelse for hinanden – for, hvad vi kan og ikke kan«, siger Frederik Hagn-Meincke.

Det skal løses i samarbejde

Frederik Hagn-Meincke og hans kolleger har blikket rettet på at sikre det gode patient­forløb også i dette projekt. Det har cheflæge Karen Kudsk også, men hendes opmærksomhed er også på systemerne bagved. Hun ­bruger meget tid på projektet og deltager i styregruppemøder og projektmøder og ­mødes i det hele taget med de involverede sektorer jævnligt. Det perspektiv tog hun på sig, da hun for et par år siden blev cheflæge på afdelingen. Forinden havde hun som kliniker på samme afdeling prøvet projektet af, og hun kender præcist til den skepsis, som Frederik Hagn-Meincke og mange kolleger har: Hvordan kan man være ansvarlig læge for en patient, som man kun ser virtuelt?

»I dag har vi på en måde lagt det bag os, for projektet indebærer, at enhver patient skal være set af en læge, før de visiteres til ordningen, så det kan man godt. Men det ligger dybt i læger, at de skal se patienten, og jeg skal bruge tid på at snakke med lægerne om det, ikke mindst de nyankomne«, siger hun.

Som cheflæge står hun for en afdeling, der dagligt konfronteres med at mangle sengepladser til alle de patienter, som kommer i stadig stigende antal.  

De sparede sengepladser ved hjemmeindlæggelse er kærkomne, men Karen Kudsk understreger, at der er stor lægefaglig ræson i det. Ikke mindst plejehjemsbeboere får tit delir i forbindelse med at komme på hospitalet, hvor der er uro, flersengsstuer og mange forskellige personaler. For dem er indlæggelse hjemme langt at foretrække.

»Det forlænger indlæggelsen, hvis patienten får delir, og derudover kræver det faste rutiner, enestue, fast personale, hvis det kan lade sig gøre, så det er også en belastning for afdelingen«.

Afdelingen har 38 senge og en indlæggelsestid på maks. 24 timer. Sidstnævnte er dog afhængigt af flowet op i huset.

Der kommer cirka 60 patienter ind om ­dagen – det giver knap to pr. seng, som ­Karen Kudsk bemærker. Dertil kommer 40 patienter på Skadestuen, som også er en del af Akutafdelingen.

Det bliver næppe bedre i fremtiden.

»Der vil komme flere patienter og næppe mere personale. Hele sundhedsvæsenet har sindssygt travlt. Men jeg tror, at det er ved at gå op for mange, også læger, at vi står over for noget, vi ikke kan løse selv. Og der må vi hjælpe hinanden i sektorerne, vi må erkende, at vi er dybt afhængige af hinanden. Vi skal ikke lukke os om os selv og bare sende de tunge opgaver videre til en anden sektor«.

Systemet bag

Karen Kudsk peger på, at projektet tager et af flere nødvendige »museskridt« for at løse de problemer, som sundhedsvæsenet allerede står i, med i hvert fald det ene ben. Og som delvist skal løses organisatorisk. Derfor er en bagvedliggende motivation for projektet at finde ud af, hvad der kan forbedre et samarbejde mellem sektorerne. Som tidligere udspil til sundhedsreformer lægger op til, præsenterer projektet en måde at lægge flere opgaver fra sygehusene ud i det kommunale. Således får de kommunale akutteam en stor opgave, fordi deres sygeplejersker nu skal varetage opgaver, som syge­husets sygeplejersker normalt står for. Til gengæld bliver lægernes del af opgaven lagt ud fra sygehuset.

»Det handler om, hvordan vi skal få ­behandlet alle i fremtiden. Vi undersøger, hvordan vi kan optimere samarbejdet ­mellem sektorerne. Hvis vi kan finde noget, der fungerer, så kan det bruges på mange patientforløb«.

Projektet Hospitalsbehandling i eget hjem

2017: Planlægningsfase, herunder møder og sam­taler med de involverede sektorer og identifikation af styrker og barrierer for samarbejdet.

2020: Testperiode med 50 patienter.

Juni 2022: Hjemmeindlæggelse implementeres som randomiseret forsøg, hvor en tredjedel af de selekterede patienter er kontrolgruppe. Til dags dato har knap 100 pa­tienter været igennem. Når 845 patienter har ­været igennem, er forskningsprojektet gennemført, så bliver data samlet, og der sker en forsk­ningsmæssig evaluering på flere parametre.

Målgruppen er ældre over 65 år, der indlægges akut af praktiserende læge eller af akutbilslægen. De hyppigste diagnoser har indtil nu været lungebetændelse, urinvejsinfektion og rosen.

Projektleder er Iben Duvald, antropolog, adjunkt på Institut for Virksomhedsledelse, Aarhus Universitet, og tilknyttet Akutafdelingen i Viborg som forskningsansvarlig. Hun fortæller, at covid-­­19 forsinkede projektet, men det lykkedes at gennemføre en testperiode, der bekræftede, at ­hjemmeindlæggelse kan lade sig gøre med den planlagte organisering.

Når kommuner, hospital/præhospital og praktiserende læger skal sam­arbejde, er der mange ­barrierer; nogle af dem forventelige, men andre overraskede hende.

»Planlægningen og dialog­møderne mellem sektorerne før implementeringen viste, at de tre sektorer ikke er byggede til forløb på tværs, og hver gang vi løste en lille ting, kom der ti nye op på næste møde«, fortæller Iben Duvald.

Et er de forskellige it-systemer, der ikke snakker sammen. Det er løst ved, at en sekretær på Akut­afdelingen skriver lægens notater og sender til kommunen, når en patient skal hjemmeindlægges.

Noget andet er det mere uhåndgribelige.

»Det er tre vidt forskellige organisationer, der tænker helt forskelligt. Derfor skal der et nyt mindset til. Og selvom der er god vilje og opbakning hele ­vejen rundt, viser det sig, at det er svært at ændre på sin vante tænkemåde«, siger Iben Duvald.

At føle tryghed og tillid er basalt.

»Det handler meget om ansvar. Man skal kunne stole på sine kolleger, også i de andre sektorer, og jeg oplever, at med­arbejderne skal have det i hænderne nogle gange, før de føler sig trygge i det og ser, at man godt kan det nye, og at patienterne har det godt«.

Det har overrasket Iben Duvald at konstatere, hvor nytænkende aspekterne i hjemmeindlæggelse har vist sig at være for med­arbejderne. Og hvor lang tid det tager at få det ind på rygmarven hos dem.

»Også det, at vores systemer er så lidt gearede til at lave sådan noget her. Der er mange ting, man er nødt til at ændre på, hvis man ønsker at behandle på tværs af sektorerne«.

Men alle i projektet tror på det, siger hun og påpeger som så mange andre, at det er vejen frem.

»Vi ser en stigende interesse for det, og flere ­projekter om behandling i hjemmet er i gang andre steder i landet. Jeg har holdt flere oplæg om det, for hospitalsdirektører, ­ledere m.v. Nogle af dem er lidt skræmte over de fem år, vi indtil videre har brugt. Men det er jo, fordi vi baner vejen og vil skabe sikre data for, hvad der virker, så vi bliver klogere på målgruppen for hjemmeindlæggelse«.

Resultater fra de løbende audit viser indtil videre, at tre fjerdedele af patienterne, der har været indlagt hjemme, er blevet færdigbehandlet der og udskrevet derfra.

Inden hjemmeindlæggelse bliver patienterne spurgt, hvad de foretrækker – ­behandling på hospitalet eller i eget hjem. Alle har foretrukket at blive ­behandlet i eget hjem.

Praktiserende læge: Godt tilbud til de rigtige patienter

»Jeg har været noget skeptisk i forhold til, om patienterne i hjemmet blev ­observeret godt nok – hvad der kan ske af forværringer mellem sygeplejerskernes besøg. Og jeg har også overvejet risikoen for, at vi overser en eventuel differentialdiagnose. Vi skal være skarpe på diagnosen, så det er de rigtige patienter, der bliver indlagt hjemme, men vi praktiserende læger har jo ikke det diagnostiske udstyr til rådighed, som de har på sygehuset«, siger praktiserende læge i Roslev, Inger W. Winther.

»I dag er min skepsis til dels væk. ­Sygeplejerskerne, der tilser patienterne, er meget dygtige, men der er stadig mindre observation hjemme end på syge­huset. Er der tvivl om diagnosen, er der heldigvis den kattelem i ordningen, at patienten hurtigt kan komme ind på sygehuset og få foretaget røntgen eller skanning«.

»Hverken jeg eller mine kolleger har endnu indlagt ret mange patienter til eget hjem, så vi kan godt glemme ­muligheden. Derfor er det godt, at det er indført, at visitationen på sygehuset skal spørge til den mulighed, når vi ringer«.

»Samarbejdet med akutlægerne ­oplever jeg lidt forskelligt, men generelt godt, og de er altid imødekommende. Jeg har oplevet at blive spurgt om, ­hvilken behandling jeg synes, der skulle startes op ved en hjemmeindlæggelse. Jeg har ikke opdateret viden om i.v.-­behandling med antibiotika, så ansvaret må være hos akutlægen. Men altså, jeg kan godt forstå, hvis lægen på syge­huset kan være utryg ved at have ansvaret for en patient, de ikke har set«.

»Det handler meget om at kunne stole på hinanden som kolleger, det kan godt være svært, for vi kender ikke hinanden. Det er et generelt problem i sundhedsvæsenet, at vi ikke kender nok til hinandens arbejdsforhold«.

Sygeplejerske i akutteam: Lidt utryghed i starten, men samarbejdet fungerer

»Det er stort set den samme patientgruppe, som vi i forvejen ser, ældre over 65 med urinvejsinfektioner, lunge­betændelse og rosen. De fylder meget på Akutafdelingen, hvor de kommer ­normalt ind og får startet en behandling op og udskrevet til videre behandling i eget hjem. I vores kommune tager ­akutteamets sygeplejersker i forvejen blodprøver og giver i.v.-behandling«, siger Christina Kristiansen, sygeplejerske i ­Viborg Kommunes akutteam.

»Forskellen er lægens involvering. I starten af projektet skete det, at en patient var henvist til hjemmeindlæggelse alene på grundlag af en samtale over telefonen. Da var vi ikke trygge – var det nu den ­rigtige diagnose? Den var vi ikke altid sikre på, og da følte vi, at der lå for meget ansvar hos os. Vi kører ud til patienten en gang om dagen; det skal sammenlignes med en indlæggelse på sygehuset, hvor patienten kan ringe, og sygeplejersken lige kan stikke hovedet ind og se, hvordan det går. Nu er alle patienter i projektet set af en læge. Det er bedre, vi skal være sikre på diagnosen. Med tiden føler vi os også mere trygge«.

»Vores samarbejde er først og fremmest med hospitalets akutlæger, og det er godt. Vi har ikke så meget samarbejde med de praktiserende læger i det her projekt. De og akutlægerne har forskellige arbejds­vilkår, når de skal stille en diagnose, og heldigvis skal akutlægen og praksislægen tale sammen før inklusion. Hvis der er tvivl, kan akutlægen få patienten ind på afdelingen og lige se og få taget prøver; det er under projektet. For det er den ­største fare, at vi behandler forkert«.

»Det er forskelligt, hvor mange hjemme­indlagte akutteamet har. I sidste weekend var der ingen, i løbet af ugen et par stykker. Men det tager tid for os, ofte skal vi køre en halv time for at nå ud til patienten, og vi har ikke fået ekstra bemanding«.

»Jeg er ikke i tvivl om, at hjemmeind­læggelser er den vej, vi skal. Og jeg tror, at det er muligt at få gensidig tillid til ­hinanden og opbygge et godt samarbejde, så alle er trygge, og patientsikkerheden er i orden«.