»I dag er bevægeapparatet blevet det svageste led«

På et årsmøde i Dansk Ortopædisk Selskab i begyndelsen af 00’erne indtog en temmelig uerfaren læge talerstolen. Som klinisk forskningsassistent skulle han fremlægge resultaterne af sin første videnskabelige artikel. Den handlede om ældre frakturpatienter.

Det gav noget rabalder, husker lægen i dag.

»Mit budskab til de seniore kolleger på årsmødet var: ,Vi yngre læger står alene og opererer uden jer. Det kan vi ikke være bekendt over for patienterne. Det er simpelthen ikke godt nok’«.

I dag er den uerfarne læge, Henrik Palm, forfremmet i både alder og visdom. Vi finder ham øverst oppe under skråvæggene på et storblomstrende Bispebjerg Hospital, hvor han er cheflæge på Ortopædkirurgisk Afdeling og stærkt engageret i såvel dansk som international behandling og forskning i skrøbelige patienter.

Men opråbet på årsmødet fra sit yngre postintro-jeg står Henrik Palm ved den dag i dag.

»Da jeg kom ind i specialet, blev ældre hoftebrudspatienter regnet som lavstatus. Når dagens øvrige program var klaret, gik specialisterne hjem, og så fik yngste mand lov til at operere den ældre, akutte patient. Det var bl.a. mig«, siger Henrik Palm.

»Jeg tænkte, at det er alt for kompliceret til, at så uerfarne læger skal stå alene med så kompleks en opgave. Kan vi ikke gøre det lidt bedre?«

Det kunne man. Tilgangen er ændret fuldstændig i dag, og resultaterne er mærkbare.

Nu prioriteres de ældste

I dag er bagvagterne de fleste steder i landet med til at operere den ældre, akutte patient – og det er de operationer, der skal sættes først på programmet. Fordi operationerne er komplicerede, og fordi netop tiden er en særdeles kritisk faktor, når patienten er skrøbelig og kompleks.

»Den ældre krop skal helst nå at blive opereret, før kroppens stressreaktioner stiger – og det gør de meget hurtigt. Ældre patienters reservekapacitet i hele det perioperative forløb – fra fraktur til de er oppe at gå igen – er meget begrænset. De kan bl.a. ikke tåle at ligge ret længe, før muskelstrukturen svinder, og de går i delir«, siger Henrik Palm, der tilføjer:

»Vi plejer at sige, at det sikreste sted for en ældre frakturpatient er på operationsbordet. For der står vi alle sammen og holder øje. Der, hvor det bliver farligt, er ofte i de følgende dage, hvor de kan blive overset, især hvis de blandes med yngre patienter«.

Det er her, ortogeriatrien kommer ind i billedet – et helt centralt samarbejde mellem ortopædkirurger og geriatere, suppleret af dedikerede sygeplejersker, fysioterapeuter og anæstesiologer m.fl.

Kirurger og geriatere går stuegang sammen. Og synergieffekten ligger i en kombination af den ældremedicinske og den kirurgiske kompetence ved sengekanten.

»I et moderne setup er det slet ikke tilstrækkeligt, hvis vi adskiller faglighederne. Vi skal simpelthen samle de kompetencer, som der er behov for«, siger Henrik Palm.

Hvor den ældre, akutte frakturpatient – med Henrik Palms ord – var lavstatus for 20 år siden, er det nu – om ikke højstatus, så dog et prioriteret område i ortopædkirurgien.

Det kan aflæses i statistikkerne.

Et hoftebrud er ikke længere den sikre død, som det i spøg med et gran af alvor hed sig i folkemunde før i tiden. I dag er 75% i live et år efter hoftebrud.

Mærkbare resultater

I 2016 forsvarede Henrik Palm sin doktordisputats om operationer af patienter med hoftebrud, »An algorithm for hip fracture surgery«.

Han rejser sig op, åbner et skab og finder et eksemplar af disputatsen, der ligger i en papkasse i bunden af skabet.

Afhandlingen introducerede bl.a. en evidensbaseret algoritme for, hvilke frakturtyper der skal opereres med hvilke implantattyper samt faste retningslinjer for, hvornår erfarne bagvagter skal overvåge operationer udført af yngre læger. Henrik Palm kunne nemlig dokumentere, at operationer udført af yngre læger uden opsyn er en selvstændig og uafhængig risikofaktor for fejl. Og dermed er vi tilbage til hans opråb på årsmødet.

»Da jeg begyndte at forske, var min motivation, at vi burde kunne gøre det bedre for de mennesker, der lå i sengene og lignede min farmor. Sammenlignet med i dag var operationerne jo nogle forfærdelige blodbade, hvor vi sågar nogle gange skulle save en kile i den raske del af knoglen eller ikke helt sjældent kom til at brække mere af knoglen, hvilket førte til mange flere komplikationer og reoperationer. Så det var vel også sådan en form for personlig dedikation, som er blevet ved med at være min drivkraft«, fortæller Henrik Palm.

Evidensen og valg af kirurgisk metode, som han dokumenterede i disputatsen, er siden skrevet ind i flere lærebøger og andre landes instrukser, herunder i det europæiske traumeselskabs. Sammen med den øvrige udvikling på området har det givet mærkbare resultater.

»Det nationale hoftebrudsregister har i 20 år dokumenteret, hvordan landets hoftefrakturpatienter er gået fra en 30-dages dødelighed på ca. 15% til nu 10% – og hos os senest under 7%« siger Henrik Palm, der fortsætter: »Og raten af reoperationer inden for 1-2 år er styrtdykket til 2-10%, afhængigt af frakturtype, fra astronomiske hver tredje i de mest uheldige subgrupper for 20 år siden«.

Bøvlet forskning

Der er noget ved både behandlingen og forskningen i kirurgi på de ældste, der fascinerer og udfordrer.

Det er alt det, som andre nok vil betegne som bøvl.

»Det kommer jo an på, hvilken læge man er, og det er bestemt ikke for at hænge dem ud, som overvejende fokuserer på én sygdom«, siger Henrik Palm.

»Men jeg synes, at det er lægefagligt interessant, at disse patienter fejler noget, der gør, at jeg som læge både skal huske hele det medicinske kompendium og hele det kirurgiske kompendium på én gang. Patienterne har hele paletten. De er multisyge, der er masser af komorbiditet, og kirurgisk skal det helst gå lidt tjept, fordi vi ikke kan have sårene åbne så lang tid, så patienterne taber blod, bliver underafkølet og alt muligt andet. Det er den kompleksitet, der fascinerer både mig og de mange andre superdygtige dedikerede forskere inden for området«.

Kompleksiteten er ikke mindst en udfordring rent forskningsmæssigt, hvor man skal forsøge at sikre et rent forskningsresultat ud af »rodet af bias og confoundere«, som Henrik Palm udtrykker det. Han anbefaler at have en statistiker med på holdet, når studier designes.

»Hvis vi bare laver randomiserede studier, vil det hurtigt stå klart, at det måske kun er en lille del af patientgruppen, der inkluderes. Er de så repræsentative for resten? Naarh, det vil ofte være de mest raske og friske. De andre er svære at få med«, siger Henrik Palm.

Hans løsning er at kombinere de randomiserede kontrollerede studier med kohorteforskning.

»I de store registerstudier finder vi associationer og indicier. Vi finder ikke kausaliteten, som vi gør i de randomiserede studier. Så det er noget med at designe et bredt setup og kombinere resultaterne fra de forskellige forskningsmetoder. Dér skal man tænke sig godt om«.

TV2-show om hoftebrud

Spørgsmålet er også, hvad der er god kvalitet. Da Henrik Palm skrev sin doktordisputats, fokuserede han på komplikationsrater og antallet af reoperationer.

Som læge kan man have sine formodninger om, at de parametre vil være de vigtigste for de ældre patienter. Og ikke mindst risikoen for at dø.

»Men det interessante er jo, at kvalitativ forskning nu viser, at det kan være noget helt andet, de ældste medborgere lægger vægt på. En 84-årig kan f.eks. sige: ,Hvis jeg overlever det her, så er det vigtigt for mig, at jeg kan bage boller til mine børnebørn, når de kommer på besøg hos mig, og jeg vil også kunne tørre mig selv bagi’. For dem handler det ikke nødvendigvis om lang eller kort indlæggelsestid og antallet af reoperationer«, siger Henrik Palm, der understreger:

»Kompleksiteten ligger derfor både i studiedesignet, i interventionerne og i outcome-parametrene, som jo skal give mening for både os og især for patienterne«.

Som cheflæge er det Henrik Palms ønske, at alle indlagte patienter på afdelingen er potentielle forskningspatienter. Satsningen på forskningen er da også til at få øje på – i øjeblikket er han ved at ansætte den syvende professor på afdelingen bl.a. med argumentet om, at deres ofte eksternt finansierede forskning sikrer både bedre og billigere patientforløb.

»Mit ønske er, at vi gennem forskningen vil kunne gøre det bedre for patientens ti år yngre søster, når hun engang bliver rigtig gammel og bliver indlagt her. Vi har været meget gode til at forske i de halvgamle – f.eks. de 50-70-årige med gigt – og det er rigtig godt. Men vi skal også sikre de allerældste«.

Lidelser i bevægeapparatet har dog en tendens til at tabe til f.eks. kræft og hjerte-kar-sygdomme i konkurrencen om mediers og politikeres opmærksomhed. Hoftebrud er bare ikke en helt så god historie.

Det ærgrer Henrik Palm. Og det burde også ærgre politikerne, mener han.

»I dag er bevægeapparatet blevet det svageste led, og det er hundedyrt – både menneskeligt og for samfundet. Bevægeapparatet fylder jo hver fjerde henvendelse i almen praksis, så vi mangler i den grad en bevægeapparatsindsamling på TV2«.

Hver syvende dansker får hoftebrud på et tidspunkt i sit liv.