Skip to main content

Kan ledelse kurere sundhedsvæsenet?

Regeringen tror, at ledelse kan spille en vigtig rolle i at afhjælpe sundhedsvæsenets nuværende problemer, fremgår det af de to kommissioner for sundhedsvæsenet, som den har nedsat. Men holder det? Hvad kan ledelse udrette, hvis der ikke kommer flere penge på bordet eller personale ved sengene? En hel del, mener en forsker og en kliniker.

Christian Bøtcher Jacobsen, professor, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Foto: Melissa Bach Yildririm
Christian Bøtcher Jacobsen, professor, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Foto: Melissa Bach Yildririm

Anne Steenberger, as@dadl.dk

28. apr. 2023
14 min.
»Hvad ledelsen gør, har betydning for medarbejdernes motivation. Hvis de oplever en fælles retning, en insisteren på fælles værdier eller støtte og opbakning fra ledelsen, betyder det noget«Christian Bøtcher Jacobsen, professor, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet

Det ser ud til, at god ledelse skal være tryllestøvet, der retter op på tingene i det pressede sundhedsvæsen. I kommissoriet for Kommissionen for robusthed står, at god ledelse skal understøtte arbejdet med at robustgøre sundhedsvæsenet, og i kommissoriet for Sundhedsstrukturkommissionen står, at den skal inddrage betydningen af kultur og ledelse i sundhedsvæsenet i sit arbejde. Og formand Jesper Fisker har udtalt, at ledelse er en del af problemet i sundhedsvæsenet i dag.

Men er det en New Public Management-aflægger, eller er der potentiale? Hvad og hvor meget betyder ledelse egentlig i et væsen med begrænset økonomi og et væld af lovbestemte rammer og politikbestemte mål? Hvor meget kan ledelsen udrette for medarbejdernes arbejdsmiljø og faglige tilfredsstillelse, når det i sidste ende kan tørne sammen med en stram økonomi og problemer med at skaffe det nødvendige personale?

Det spørger vi en forsker og en kliniker om.

Sidstnævnte er cheflæge på Akutafdelingen, OUH, Poul Henning Madsen, som for nylig i et indlæg i Ugeskrift for Læger erklærede sig som optimist på sundhedsvæsenets vegne, mest af alt fordi han ser nogle tendenser til, at læger i stigende grad har lyst til at blive leder, og at de udviser et nyt og nødvendigt helhedsblik i deres tilgang til ledelse. Og så siger han også: »Hvem vil arbejde et sted uden en god leder?«

Forskeren er Christian Bøtcher Jacobsen, som er professor ved Institut for Statskundskab på Aarhus Universitet og medlem af Kommissionen for robusthed og har forsket i ledelse i flere år. Han ved, hvad der er dokumentation for, at ledelse kan udvirke.

På spørgsmålet, om han tror, at et fokus på ledelse kan være med til at løse nogle af problemerne i sundhedsvæsenet, sådan som regeringen ønsker, svarer han: ja.

Hvad ved man om virkning af ledelse?

»Forskningen viser, at forskellige ledelsesformer kan gøre en forskel for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Det er målt på patientoplevelser af kvalitet. Andre studier viser, at der er en sammenhæng mellem ledelseskvalitet og overlevelse«, siger han.

En af de afgørende problemer i sundhedsvæsenet, som kommissionerne gerne skulle gøre noget ved, er manglen på sammenhæng i sundhedsvæsenet. Og her er forskningen usikker.  

»Det er svært at måle, om ledelse kan gøre en forskel på, om der er sammenhæng i sundhedsvæsenet, og der er ikke stærk evidens for, om ledelse kan gøre en forskel«.

Men der er på den anden side evidens for, at ledelse kan gøre en forskel for medarbejderne, måske ikke så overraskende, men alligevel.

»Hvad ledelsen gør, har betydning for medarbejdernes motivation. Hvis de oplever en fælles retning, en insisteren på fælles værdier eller støtte og opbakning fra ledelsen, betyder det noget. Og det løber i sidste ende ud i mindre sygefravær og lyst til at blive på arbejdspladsen og dermed bedre fastholdelse. Så for medarbejderen kan ledelse på den måde gøre en ret stor forskel«, siger Christian Bøtcher Jacobsen.

Er det en ny opdagelse, at ledelse på visse områder kan gøre en forskel?

»Ikke helt. Men man har stillet spørgsmålet, hvor stor en forskel ledelse kan gøre. Og det diskuterer man stadig. Nogle har ment, at ledelse er en marginal faktor. Andre, at den er altafgørende. Men studier viser generelt, at ledelse betyder mindre i rekrutteringssituationen, men meget i forhold til motivation og fastholdelse«.

Ledelse er mange ting

Det kommer selvfølgelig meget an på, hvad det er for noget ledelse, man snakker om – for der er mange discipliner inden for ledelse.

Hvilke aspekter ved ledelse kunne de to kommissioner efter din mening have fokus på, hvis det skal medvirke til løsningen på sundhedsvæsenets krise?

»Umiddelbart vil det være oplagt for Sundhedsstrukturkommissionen at fokusere på  de overordnede linjer for ledelse. Om der er strukturel plads til at lede. Det er et vigtigt spørgsmål, om der er plads til at lede. Enhederne i sundhedsvæsenet er meget store både på hospitaler og i kommuner – ledere har 80, 100, 150 medarbejdere i reference – og for mig at se er det en umulig måde at bedrive ledelse ud fra. Det er en vanskelig præmis at komme igennem med ledelse på«.

Christian Bøtcher Jacobsen peger på spørgsmålet om, hvor mange ledelsesniveauer der skal være. Topledelse betyder selvfølgelig noget. Men forskningen viser, at den nærmeste ledelse betyder virkelig meget.

»Derfor skal der skabes plads til, at den har mandat, og den skal have autoritet til at gå ud og bedrive ledelse hver dag. Det, tænker jeg, er vigtige emner for Sundhedsstrukturkommissionen. Udfordringen er, hvordan vi får skruet et sundhedsvæsen sammen, så den nærmeste ledelse, frontledelsen, er klædt på og har opbakning til et bedrive ledelse hver dag. Det kunne være noget, de vil se på i Sundhedsstrukturkommissionen«.

Hvordan skal lederen lede?

Hvis Sundhedsstrukturkommissionen vil finde ud af at skabe plads til ledelse, kunne Kommissionen for robusthed definere, hvordan pladsen til at lede skal bruges, og hvordan lederne kan spores ind på det ansvar, de har f.eks. med at fastholde ansatte, mener Christian Bøtcher Jacobsen.

»Det kan være at pege på, hvordan vi sikrer, at vi har ledelser, som kan fastholde og rekruttere og også prioritere i opgaverne på fornuftig måde. Det kan også være en del af ledelsesopgaven at fordele ledelsesansvaret – at lægge et medarbejderansvar ind i sådan et stort sundhedsvæsen«.

Ledelsen skal gøre forskellen?

»Ja, for ledelsespaletten er stor. En aktiv og dygtig ledelse skal huske den værdi, som mange sundhedsansatte oprindeligt har valgt job ud fra – at man er der for at gøre en forskel for mennesker, og det er noget helt særligt, man kan. Her er ledelsesopgaven også at komme tæt på, at give feedback og støtte. Og give ansvar og understøtte at et højtuddannet sundhedspersonale rent faktisk føler sig medinddraget og har indflydelse og medbestemmelse på de mange daglige beslutninger. Det er nødvendigt, så de ikke strander hos ledelsen.

I den anden ende af paletten skal lederen signalere, at man har styr på det udadtil, håndtere ledelsen opad og sørge for at sundhedsvæsenet hænger sammen«.

Det lyder, som om der er brug for at lag af djøf’ere eller hvad?

»Ikke nødvendigvis. Men det er helt sikkert ikke nogen nem opgave at være leder. Især for de højtuddannede, f.eks. læger, er det nok en forudsætning, at lederen er en god fagperson. Men man er jo ikke nødvendigvis en god leder, fordi man er en god fagperson. Det er ret centralt. Det skal anerkendes, at de skal klædes på til ledelsesopgaven«.

Det kræver ret meget, når man som fagperson påtager sig et ledelsesansvar, at man også påtager sig de opgaver, der følger med, som ikke bare er faglige.

 

»Enhederne i sundhedsvæsenet er meget store både på hospitaler og i kommuner – ledere har 80, 100, 150 medarbejdere i reference – og for mig at se er det en umulig måde at bedrive ledelse ud fra«Christian Bøtcher Jacobsen, professor, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet

Læger som ledere

Ledelseskommissionen pegede i 2018 på, at blandt alle offentlige ledere havde de lægelige ledere den laveste lederidentitet. Det er stadig en udfordring, konstaterer Christian Bøtcher Jacobsen, hvilket mandat og hvad det er, man ser sig selv bedrive ledelse ud fra.

Det handler om at have en lederforståelse oven i, at man er fagperson.

»En forståelse af sig selv og en aktiv tilgang til sig selv som leder er en vigtig præmis for at lykkes som leder – alt det med at sætte retningen, at få anerkendt medarbejderne og løse konflikterne og gå ud i omverdenen og påtage sig ansvar for både at skærme og oversætte alt det«.

Kan det ikke skræmme?

»Jo, helt sikkert. Det har i mange år været svært at tiltrække ledende overlæger til ­ledelsesgerningen. Men noget tyder på, at der kan være opbrydning i det, nu hvor der kommer en yngre generation, som har ledelse lidt mere inde på radaren, end man ellers har haft«.

Er der tale om en ny og anderledes ledelsesopgave for at matche en ny virkelighed med mange ældre multisyge og et mere nært sundhedsvæsen?

»Ja, det tyder det på. Der er brug for, at lederne har et helhedsblik, dvs. blik for patientforløb, der ofte vil være tværgående mellem hospitalsafdelinger og kommuner og almen praksis. Det kræver, at ledelsen mere end i dag er orienteret mod tværgående samarbejde og sammenhænge«.

Men når sundhedsvæsenet nu ofte har så store enheder, er det ikke noget, der kan sikres ovenfra. Der skal topledelsen give mandat til de underliggende ledelseslag og til medarbejdere til at snakke indbyrdes og på tværs om løsninger, uden at det nødvendigvis altid skal opad i systemet. Det betyder, at med en ændret opgave skal lederen lede på en ny måde og i højere grad tænke i at uddele ansvaret.

»Lederen har et stort ansvar for at få et tværgående samarbejde til at fungere. Det kræver, at lederen peger på det nødvendige i at samarbejde, og så kræver det, at lederne giver deres medarbejdere mandat til at arbejde mere på tværs.  Og det er svært i de her store organisationer, for man er jo allerede bundet ind i en stor organisation – og så skal man yderligere samarbejde med andre. Men man skal turde det, og lederen skal støtte medarbejderne i det og klæde dem på til det«.

Det gælder både i kommuner og på hospitaler, hvor lederen skal åbne op for en forståelse af de mange fagligheder, der er på spil i et patientforløb.

»Det betyder f.eks., at hospitalslægen tænker over at skrive en genoptræningsplan i et sprog, der både er lægeligt forsvarligt, men også forståeligt for kommunens fysio­terapeut eller sosu-hjælper. Omvendt må kommunen træne deres ansatte, så de har fagligt niveau til at forstå planen«.

Hvad kræver det at give ansvar nedadtil og til medarbejderne?

»Det er noget, vi forsker i, og det ligger klart, at det ikke bare er at give nogen et ansvar. Der skal være en meget klar afstemning af ansvaret. Der er nogle, der taler om lederløse organisationer, hvor lederne ikke skal ind over det hele. Der mener jeg, at hvis vi skal til at forskyde ansvar nedad, så kræver det faktisk meget ledelse, for herfra skal rammerne sættes, meget klare endda, og forventninger og opfølgning. Det peger forskningen også på«.

Der er allerede forsøg med den slags ledelse på Slagelse Sygehus og Gynækologisk Afdeling på Regionshospitalet Horsens, hvor man arbejder med at lægge ansvar ud til medarbejderne. Det følges nøje af ledelsesforskere rundtom i landet.

Der er altså helt overordnet – for patienternes skyld – et potentiale i at have fokus på ledelse og lave en struktur, der giver lederne mulighed for at lede?

»Ja, det vil jeg mene. Det en rigtig kurs, hvis regeringen vil sætte lid mere til ledelse end til styring. Hvis de tror på, at sundhedsvæsenet kan komme langt, hvis vi giver de rigtige forudsætninger for ledelse«.

Men virkeligheden er jo også, at der er ­begrænset økonomisk råderum og personaleknaphed – hvordan kommer man ud af den klemme?

»Det gør man ikke. Det er en præmis. Der ser heller ikke ud til at være flere penge på vej til sundhedsvæsenet, så økonomien vil fortsat være en udfordring. Men jeg tror, at den største udfordring bliver personalesituationen. Der skal vi bruge det personale, vi har, på en fornuftig måde. Og det kommer til at kræve ledelse. For det er den, der både skal fastholde de medarbejdere, der er, og få nye til. De skal prioritere ressourcerne blandt det personale, der er, så de er, hvor der er mest brug for dem. Det bliver en større udfordring end økonomien – om vi har folk nok, de rigtige steder«.

 

 

Poul Henning Madsen, cheflæge, FAM, Odense Universitetshospital. Foto: Claus Boesen

»Hvem vil arbejde et sted uden en god leder?«

En god rollemodel, et blik for den uperfekte virkelighed og lyst til at samarbejde med partnere uden for sygehuset er vigtige elementer i ledelse, mener cheflæge Poul Henning Madsen.

»I et sundhedsvæsen har alle brug for hinanden, og så duer det ikke at udkonkurrere hinanden«Poul Henning Madsen, cheflæge, FAM, Odense Universitetshospital

Cheflæge Poul Henning Madsen, Akutafdelingen, OUH, har netop skrevet et indlæg i Ugeskrift for Læger med den lettere kontroversielle overskrift »Det skal nok gå alt sammen«. Årsagen til hans optimisme rammer lige ind i debatten om ledelse.

For hans oplevelse er, ligesom det er Cristian Bøtcher Jacobsens, at flere yngre læger vil være ledere, og at mange ovenikøbet har en tilgang til, hvad ledelse er, som er ny og efter hans mening, lige hvad der er brug for.

»De, og flere af deres kolleger generelt, har en tilgang til det at være lægelig leder, som der var mindre af for bare 10-15 år siden. De vil selvfølgelig gør alt for at holde fagligheden inden for deres eget område i top, men har samtidig blik for, at hele systemet skal fungere. Man vil stadig være bedre end naboen, men det skal ikke være på bekostning af naboen – afdelingerne skal ikke udkonkurrere hinanden, som man måske tidligere så en tendens til, hvor nogle lægelige ledere så det som deres opgave at brøle så højt som muligt for at skaffe penge til deres egen afdeling uden blik for andet«.

Den udvikling gør Poul Henning Madsen til optimist.

»I et sundhedsvæsen har alle brug for hinanden, og så duer det ikke at udkonkurrere hinanden. Der er brug for lægelig ledelse med indsigt i, både at ens eget faglige område er højt kørende, og at man har blik for, at det ikke bliver på bekostning af de andre«.

Nye områder for lederen

Poul Henning Madsen oplever selv i sin hverdag, hvordan ledelsesrollen i dag kræver engagement i ting, der egentlig ligger uden for egen afdelings snævre interesser.

Da dette interview finder sted, har han f.eks. lige slukket for et videomøde med nogle eksterne samarbejdspartnere om plejebemandingen i lægevagten. Der ligger en lægevagt på OUH, som sygehuset bemander med plejepersonale, men i de områder, som ikke har et sygehus, skal der opbygges et samarbejde om bemanding i lægevagterne.

»Det ender med, at vi får lavet det samme oplæringsprogram til dem, som de har i læge­vagten på sygehuset«.

Synes du, at det er naturligt, at du som lægelig leder skal deltage i den slags møder og planlægning?

»Fuldstændig. Og jeg tror, at det ville være svært, hvis der ikke havde været en faglig leder«.

I det hele taget medfører strategien med at opbygge det nære sundhedsvæsen en række aktiviteter for lægelige ledere, således også ham selv.

»Vi har i de senere år brugt meget tid på det – f.eks. at finde ud af, hvilke patienter der kan hjælpes bedre tæt på deres bopæl end på sygehuset. For det er en lægelig ledelsesopgave, hvem skulle ellers gøre det? Det er en kæmpestor ting og et meget stort skift i hele den måde, vi ellers har tænkt på, som var, at patienter skal samles centralt i store helbredelsescentre, hvor vi skal gøre dem raske.

Vi ved endnu ikke, om det lykkes, for der er langt endnu, før vi har skabt nærhed i sundhed for alle«, siger han.

Rollemodel og anerkender

Indadtil er lederens rolle i Poul Henning Madsens øjne blandt meget andet at have blik for, at fundamentet for det hele, og hvad der kommer før snakken om ledelse i sundhedsvæsenet, er medarbejderne. Dem, der leverer udredning og behandling.

»Hvis de ikke er dygtige, er det ligegyldigt at tale om ledelse«, siger han.

Et af sygehusvæsenets store problemer er manglen på arbejdskraft. Kan lægelige ledere være med til at afhjælpe det?

»Ja, hvem ellers? Hvem vil arbejde et sted uden en god leder? Spørgsmålet er selvfølgelig, hvad det så er. Der er mange svar, men jeg synes, at eksemplets magt er vigtig. At man som leder er en form for rollemodel både for det lægelige arbejde og for, hvordan man behandler hinanden i det hele taget. Det er altafgørende for, om man har lyst til at arbejde et sted«.

Det kan f.eks. være at påtale det, hvis en patient bliver omtalt på en dårlig måde ved en morgenkonference og omvendt anerkende, når det etiske kompas er rigtigt indstillet.

»Det handler også om at have autoritet«, siger han.

Uperfekthed inden for uperfekte rammer

Som leder forsøger Poul Henning Madsen også at bruge den anerkendelse, som indebærer et blik for den virkelighed og de rammer, man som læge arbejder i.

»Alle læger vil opleve at være i en situation, hvor man ikke kan gøre det optimale, enten fordi der ikke er ressourcer til det – det kører mange mediehistorier på – eller det kan være i en enkelt patients situation. Der må man som leder sige: Hør her, vi står i et dilemma, hvor vi skal vælge mellem to veje, og ingen af dem er perfekt, og så udpege en af vejene«.

På en akutafdeling opstår denne dilemma- og prioriteringssituation jævnligt, fortæller Poul Henning Madsen. Hvert døgn kommer der et sted mellem 150 og 250 patienter ind – ingen aner på forhånd, hvordan døgnet vil udvikle sig, og hvor mange der kommer ind. Men nogle dage er der pludselig kommet tre meget dårlige patienter ind på en gang. Så bliver mange ressourcer trukket hen for at behandle de tre. Konsekvensen kan være, at ventetiden på skadestuen stiger til fem timer.

»Jeg forstår godt, hvis man synes, det er uacceptabelt, og det er også mod de politiske mål om ventetider, men alternativet er værre. At vi bare havde ladet de dårlige ligge. Så den prioritering, synes jeg, er lægelig ledelse, at sige, hvordan vi løser opgaven på bedste vis. Der er nogle, der bliver utilfredse, ja, men ingen kommer galt af sted«.

»Man skal kunne være i, at tingene ikke er perfekte. Det, vi skal gøre, er at sørge for, at når rammerne af en eller anden grund ikke er perfekte, så gør vi noget, der muligvis ikke er til alles tilfredsstillelse. Men det ender ikke galt«, siger Poul Henning Madsen.