Kirurgers uddannelser stadig presset

Det er ikke fordi, der er kommet dårlige speciallæger i kirurgi ud i de seneste år. Slet ikke. Men det har været en udfordring at tilbyde de unge kirurger træning i de operationer, som kræves for at få adækvat uddannelse.

Det siger ledende overlæge Frederik Helgstrand, Kirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital.

»Vi vil jo helst ikke stile efter minimumskravene«, tilføjer han.

Uddannelsen af nye kirurger er på mange kirurgiske afdelinger stadig påvirket af efterdønningerne efter coronatiden, hvor en del lukkede ned for planlagte indgreb. Udvandringen af operations- og anæstesisygeplejersker efter sygeplejerskestrejken gjorde sit, og presset – og bekymringen – steg yderligere med det øgede brug af privathospitaler til at afvikle ventetidspuklen, hovedsageligt til mere simple indgreb på patienter, der ikke kræver indlæggelse og intensivafdelinger.

Et eksempel er lyskebrokoperationer. Dem har privathospitaler i de seneste ti år taget en markant og stigende del af. I 2013 stod de for 15% af lyskebrokoperationerne. I 2022 var det 38%. Og det er gode uddannelsesoperationer.

»Der var en kæmpe stigning til sidst i den periode på grund af coronaefterslæbet«, ­siger Frederik Helgstrand.

I et år var hans afdeling lavet om til et ­covid-19-afsnit, og lette operationer blev lagt ud på privathospitaler. Der var kun lidt kirurgi tilbage på afdelingen, selvfølgelig stadig det akutte, og så få lette, uddannelsesegnede operationer.

»Der skal helst være et vist volumen af dem af hensyn til uddannelsen, så den unge kirurg kan lave en masse af dem på kort tid«, forklarer Frederik Helgstrand.

Bedring for kirurgerne

For nylig blev netop uddannelsessituationen for de kommende kirurger debatteret i forbindelse med årsmødet i Dansk Kirurgisk Selskab (DKS) – er der behov for at udlægge dele af uddannelsen til privathospitaler?, var emnet. Her var bekymring, men ingen konklusioner. For faktisk tyder det på, at tallene for 2023 vil vise en nedgang i antallet af visse indgreb i det private.

Samme konklusion er man kommet til i Videreuddannelsesregion Øst, som dækker både Region Hovedstaden og Region Sjælland. Her har man foretaget en rundspørge til de kirurgiske specialer i regionen for at vurdere problemet. Baggrunden var et bekymringsbrev fra det ortopædkirurgiske ­speciale, som Det Regionale Råd for Lægers Videreuddannelse modtog i sommer. Brevet udtrykte bekymring, fordi specialet oplever udfordringer med at sikre uddannelse og en bekymring for, at problemet vil vokse.

Resultatet af rundspørgen bekræftede ortopædkirurgernes bekymring. Det vender vi tilbage til.

Kirurgernes tilbagemelding viste, at det ikke ser skidt ud lige nu.

Det gælder ikke bare i Øst, men i hele ­landet.

Det kom frem på et møde i december i ­uddannelsesudvalget under DKS, hvor man drøftede uddannelsessituationen. Det fremgik, at i der i 2020-2021 var eksempler på, at introlæger fik deres etårige stilling for­længet, fordi de ikke fik opfyldt alle mål­beskrivelsens kompetencer. Men så vidt ­vides er det ikke sket for HU-læger, siger Lene Spanager, der er postgraduat klinisk lektor i Øst og uddannelsesansvarlig overlæge på Nordsjællands Hospital. Hun opsummerer i øvrigt:

»Status er, at det går okay, uddannelseslægerne kan lige nu godt opfylde målbeskrivelsens krav. Enkelte steder er der fortsat problemer, fordi vi stadig sender en hel del indgreb ud i det private. Forventningen er, at nogle hospitaler kan opleve uddannelsesproblemer, men ikke alle, og der kan løsningen blive, at uddannelseslægerne kan få dele af deres uddannelse på nabosygehuse«.

Hjemtagelse

Der er flere forklaringer på, at de kirurgiske afdelinger er kommet nogenlunde oven på med deres uddannelseskapacitet efter coronatiden.

I regeringens akutpakke fra februar 2022 bliver behandlingsgarantien ved lov udvidet midlertidigt fra 30 til 60 dage. Det er ifølge Frederik Helgstrand på Sjællands Universitetshospital en væsentlig forklaring:

»Det gør en forskel. Det bliver mere flek­sibelt og giver os mulighed for at beholde patienterne og operere dem selv«, siger han. Han peger på en anden vigtig faktor: friklinikker.

Både Region Hovedstaden og Region Sjælland har kunnet benytte sig af dag­kirurgiske tilbud i friklinikker i henholdsvis Frederikssund og i Nykøbing Falster.

»Vi har gjort en bevidst indsats for at hjemtage så mange som muligt af vores ­patienter. Og det er lykkedes, så vi i dag ikke har problemer med uddannelsen. Selv om yngre kirurger altid gerne vil have et større operationsvolumen. I det dagkirurgiske ­tilbud håndteres de simple indgreb, og mit indtryk er, at de unge kirurger ikke har ­noget imod at køre til Nykøbing for at få operationsvolumen«, siger Frederik Helg­strand og tilføjer:

»Den udvidelse, vi har foretaget, er ikke sket på bekostning af de andre operationer, der ikke kan håndteres på privatklinikkerne, hvor der stadig er lang ventetid. De mere komplicerede patienter kan kun opereres på de centrale operationsgange, hvor vi stadig mangler kapacitet, mens det er nemmere at lave mere simple uddannelsesoperationer i et dagkirurgisk setup forskellige steder«.

Derudover har den trængte situation under og efter coronatiden medført et ekstra fokus på uddannelse og tvunget afdelingen ud i at tænke anderledes.

»Efter nedlukningen var der en del, der skulle indhentes for uddannelseslægerne, og for dem, der manglede mest, lavede vi nogle meget intensive forløb, hvor vi sagde: ,Nu er det dig, vi fokuserer på, nu skal du lære denne her procedure, og du skal lave et vist antal af dem, så du bliver kompetent’. De fik opfyldt deres kompetencer, men der var ikke meget kirurgi, så det var i perioder en udfordring«, siger Frederik Helgstrand.

Lige nu er det stramt, men det går. Frederik Helgstrand kan dog godt blive bekymret, hvis regeringen beslutter at sætte behandlingsgarantien tilbage til 30 dage.

»Det ville være dumt. Så kan jeg godt forestille mig, at det igen bliver svært at holde på uddannelsesoperationerne«, siger han.

Fokuserede forløb

For Nordsjællands Hospital har etableringen af friklinikken i Frederikssund i 2022 betydet, at al den kirurgi, der tidligere blev sendt ud i det private, er hjemtaget.

»Det er godt, og der ligger masser af ­uddannelse i de operationer«, siger Lene Spanager.

Også hun vurderer, at der generelt er kommet mere fokus på uddannelse.

»Hele kirurgkollegiet er blevet mere opmærksomme på uddannelse og på at sørge for, at uddannelseslægerne får de nødvendige operationer og delindgreb«, siger hun.

Og det skyldes nok både mangelsitua­tionen under og efter coronatiden og en ­generel strømning, mener hun.

Mange kirurger så mod Region Hovedstaden, da cheflægerne i Region Hovedstaden for to år siden satte sig sammen, da de kunne se, at store dele af kirurgien forsvandt ud til det private. Det resulterede i, at Region Hovedstaden lavede en udbudsaftale med to private aktører. Der blev gennemført tre forløb med ca. ti dages oplæring og 25 galde- og hernieindgreb, og i udbuddet var der desuden krav om kompetencevurdering.

Det blev gennemført på to forskellige ­måder, hvor den oplærende læge var henholdsvis fra det offentlige og ansat på det ­pågældende privathospital.

»Vi var opmærksomme på de forløb. ­Lægerne i forløbet var efterfølgende meget tilfredse, de havde fået en god og meget kondenseret oplæring. Det prøver vi at lære noget af«, siger hun.

Det giver åbenlyst god mening at lave et struktureret oplæringsforløb, når en kirurg skal lære et indgreb.

»Det er ikke rocket science, og det er noget, vi godt ved. Men vi blev mindet om det«.

Vilkårene på et offentligt hospital er dog anderledes end på et privathospital, siger Lene Spanager.

»Der er vagter, og der kan være sygdom, der betyder, at man skal gå i vagt eller ambulatorium for at dække det. Introlægen, der skal have forløb for at lære at koloskopere, fjerne blindtarm, operere brok og galder, bruger måneder på at nå det hele, fordi det er svært at få strukturerede, kondenserede forløb ind i arbejdsplanlægningen på de store, offentlige hospitaler.

Men man er opmærksomme og prøver at lave strukturerede uddannelsesforløb, og en god ting, der også kom ud af det, er, at uddannelse bliver værdisat, der kom en pris på, hvad det koster. Uddannelse er ikke gratis. Det ved man nu«, siger hun.

Bekymring i ortopædkirurgien

Andreas Balslev-Clausen var ortopæd­kirurgen, der sendte et bekymringsbrev til Videreuddannelsesregion Øst i sommer. Han er postgraduat klinisk lektor for ortopæd­kirurgien i Videreuddannelsesregion Øst.

I dag er meldingen fra ham, at der i videre­uddannelsesregionen er kommet ­nogenlunde ro på igen efter coronatiden. Men nogle indgreb lider fortsat.

Inden for det artroskopiske område har der således været udfordringer med at ­etablere tilstrækkelig uddannelseskapacitet inden for de senere år, og det forventes at blive værre, forklarer han.

»Der er hospitaler i Region Sjælland og Region Hovedstaden, som stort set ikke længere foretager artroskopiske indgreb på hovedfunktionsniveau«, siger han. Det er f.eks. almindelige kikkertoperationer på skadede menisker og bruskdefekter korsbåndoperationer med videre. Det har krævet en særlig indsats.

For at give uddannelseslægerne den fornødne uddannelse har vores uddannelsesråd været gode til at finde fleksible løsninger, så uddannelseslægerne ikke kom i klemme. Fra Hillerød har vi sendt uddannelseslæger til Næstved Sygehus og fra Herlev Hospital til Amager og Hvidovre Hospital«.

Men, og det er årsagen til bekymrings­brevet:

»Nu er budskabet fra de hospitaler, at ­k­apaciteten er ved at være opbrugt, de kan dække deres egne uddannelseslæger, men de har ikke nok af den operationstype til at tage imod uddannelseslæger fra andre hospitaler, som har problemer«.

»Så vi må ud i lappeløsninger«, siger han.

Andreas Balslev-Clausen peger på flere årsager til situationen.

Specialeplanen fra 2010 medførte en øget specialisering af idrætskirurgien. Selv om meget er hovedfunktionsindgreb, er det endt med at blive samlet på færre matrikler.

»Ortopædkirurgi er et enormt speciale med utroligt mange forskellige operationer, og udviklingen betyder, at det er blevet sværere for en uddannelseslæge af få set alle de forskellige indgreb«.

Tendensen blev forstærket af behandlingsgarantien på 30 dage, hvor man sendte mange basisoperationer til behandling på privathospitaler.

»Det blev mere attraktivt at arbejde på privathospitaler, og der begyndte at glide ressourcer fra det offentlige til det private. Dermed er der færre af vores læger, der laver de indgreb. Manglen på operations- og ­anæstesisygeplejersker betød tomme operationsstuer og ledige kirurger, hvilket yder­ligere skubbede ressourcer og aktivitet ud til det private. Undersøgelser viser jo også, at flere læger søger fuld tid i det private«, siger Andreas Balslev-Clausen.

Generel problematik

Ifølge formanden for Dansk Ortopædkirurgisk Selskab (DOS), Michael Mørk Petersen, er problemet udbredt inden for specialet. Også håndkirurgi, fod- og ankelkirurgi, ­skulder- og albuekirurgi samt knæ- og hoftealloplastik er berørt. Hovedfunktionskirurgi i de områder foregår i stort omfang på privathospitaler.

Tallene er tydelige. I 2022 blev 29% af de primære hoftealloplastikker udført i privat regi, hvilket er en kraftig stigning på få år, anfører han, idet andelen af operationer ­udført i privat regi før 2018 i en længere ­årrække var 4-6%. Samme mønster ser man for primære knæalloplastikker, hvor den ­seneste årsrapport udgivet i september 2023 viser, at 38% af primære knæalloplastikker i opgørelsesperioden 1. april 2022 til 28. ­februar 2023 blev udført i privat regi.

Han konkluderer:

»Det er klart, at en så stor udflytning af uddannelsesrelevante operationer til private hospitaler på meget kort tid vil give problemer i forhold til at sikre yngre ortopædkirurger under uddannelse tilstrækkelig, operativ erfaring. Væksten i den private sektor tiltrækker også erfarne speciallæger, som kan komme til at mangle både til varetagelse af kirurgien og uddannelse af nye speciallæger samt til at opretholde de offentlige hospitalers vagtberedskaber«.

Michael Mørk Petersen peger på to løs­ninger:

»DOS anbefaler, at problemstillingen håndteres politisk, således at en større del af de uddannelsesrelevante operationer til­bageflyttes til de offentlige hospitaler, hvor uddannelsen foregår. Eller at man udflytter dele af speciallægeuddannelsen til den private sektor«.

Privat uddannelse som løsning?

Sekretariatschef i Videreuddannelsesregion Øst, Kristine Sarauw Lundsgaard, oplyser, at bekymringsbrevet fra ortopædkirurgien netop er blevet drøftet.

»Vi har aftalt at gå i specifik dialog med det ortopædkirurgiske speciale, så vi kan få en afklaring af, om det kan lykkes med at hjemtage nogle operationstyper, eller om vi skal prøve at finde en løsning som konsekvens af, at der findes indgreb i ortopæd­kirurgien, som permanent vil forsvinde fra de offentlige hospitaler«, siger hun.

I referatet fra drøftelsen står:

»Erfaringen viser, at det generelt har været dyrt at inddrage det private, selv om udgiften har varieret for de enkelte aftaler. Sekretariatet fortsætter dialogen med ortopædkirurgi i forhold til, om de kan lykkes med at holde uddannelsesopgaven regionalt, f.eks. ved at hjemtage den uddannelsesrelevante kirurgi. Alternativt skal der iværksættes videre ­proces vedr. inddragelse af private aktører. Dette har et længere sigte, da det kræver tilførsel af økonomi. Den aftale, som foreligger i Region Sjælland, hvori der er indskrevet en uddannelsesoption i en kontrakt med en ­privat leverandør, er endnu ikke aktiveret. Det skyldes, at det er lykkedes at opfylde ­lægernes kompetencer i alle forløb«.

Helt uformelt og »uden for alle systemer« har Andreas Balslev-Clausen taget kontakt med nogle privathospitaler for at høre, om de eventuelt ville kunne påtage sig uddannelse af ortopædkirurger.

»De var positive og vil gerne. Men der er et økonomisk aspekt. Hvis man har en uddannelseslæge med til en operation, tager det længere tid. Man kan altså ikke operere så mange patienter hver dag, hvis man også skal uddanne. Men afdelingerne på de ­offentlige sygehuse kan ikke levere ekstra penge, det er ikke lagt ind i vores budgetter, og det ligger heller ikke i udliciteringsaftalerne«, siger han.

Har du ingen forbehold over for, at private skal uddanne?

»Vi skal holde fast i, at uddannelseslæger­ne er ansat på de offentlige hospitaler, og så kan de komme på fokuserede ophold i det private. Lægerne på privathospitalerne skal kende vores kompetencemetoder, vores ­logbogsystemer og målbeskrivelser, så de får den samme uddannelse og evaluering som på offentlige hospitaler. Det kræver nogle ressourcepersoner på privathospitalerne, som interesserer sig for uddannelse og er i stand til at lave kompetencevurderingerne. De ting skal være på plads. Og så økonomien. I sidste ende skal det ind over regionerne«.

Er det ikke blevet bedre, efter at behandlingsgarantien blev udvidet til 60 dage?

»Jo, det har givet mere luft. Men problemet er, at skaden er sket, forstået på den måde, at når man først er begyndt at lægge behandlinger ud, så er lægerne fulgt med. Det gør det svært at hjemtage de artroskopiske indgreb, fordi ikke alle læger i det offentlige længere er komfortable med at lave dem. Så hvis lægerne er væk, kan man ikke bare tage de indgreb tilbage, fordi funktionen er forsvundet«, siger Andreas Balslev-Clausen.

Private: Vi vil gerne uddanne

Privathospitalernes organisation, Sundhed Danmark, har givet udtryk for, at de gerne vil deltage i uddannelsesopgaven.

I februar 2023 vedtog regeringen en delaftale i forbindelse med akutplanen, der skal fremskynde afviklingen af ventelisterne. Hvor det også nævnes som en mulighed.

Der står blandet andet:

»Som led i udbudsaftalerne vil regionerne indgå aftaler med privathospitaler om at bidrage til uddannelsen af sundhedspersonale i kompetencer, der er knyttet til de opgaver, som privathospitalerne løser for regionerne«.

Det kan f.eks. være, hvis bestemte behandlinger især foregår i det private.

»Privathospitalerne kan på den måde medvirke til at undgå potentielle flaskehalse i uddannelsesforløb for sundhedspersonale«, står der videre.

Det fremgår, at det er den enkelte region, der vurderer behovet.

Sundhed Danmark vil gerne diskutere en central aftale med regionernes branche­organisation, Danske Regioner. Men det er ikke lykkedes.

»Vi har forsøgt at få en drøftelse med Danske Regioner om en aftale. Men de ­ønsker ingen central aftale om det, de vil nærmest ikke tale om det«, siger Bent Wulff Jakobsen, der er lægefaglig direktør på ­privathospitalet Aleris og med i Sundhed Danmarks forhandlingsudvalg.

Han konkluderer, at der skal indgås lokale samarbejdsaftaler.

»Vi havde ellers ønsket en central aftale med Danske Regioner om en model«.

Hvad ønsker I?

»Vi vil gerne indgå aftale om at tage ­ansvar for uddannelse strukturelt. Vi har kompetencerne, volumen og kapaciteten, og vi føler en forpligtelse til at tage uddannelse af kirurger på os. Det vil vi gerne indgå et samarbejde om«.

Uddannelse i det private er en ekstra omkostning for den enkelte region?

»Ja, sådan kan man vel se på det. Vi har ikke kunnet forhandle, heller ikke om eventuelle omkostninger, men selvfølgelig skal vi have de omkostninger dækket, som det kræver at have læger i uddannelse«.

Hvis et privathospital tager uddannelse på sig, kan det betyde, at det må gå fra at have f.eks. fire indgreb af en slags om dagen til tre – det er dog noget?

»Det er et slag på tasken, men måske. Det handler om at være pragmatisk: Vi vil ikke tjene penge på uddannelse, men honoreres for de ekstra omkostninger. Vi ønsker at indgå samarbejde på alle niveauer og dermed give læger en uddannelse, ikke bare i visse indgreb, men også teoretisk, og lægerne, der hos os står for behandlinger, skal honoreres for det«.

Volumen er afgørende for at kunne varetage uddannelse. Og den er der, siger Bent Wulff Jakobsen.

»Vi har nu gennem et stykke tid haft en ­relativt stor aktivitet på nogle af basisoperationerne. I 2022 foregik knap halvdelen af hernieoperationerne hos os. Simple indgreb inden for ortopædkirurgien såsom artro­skopier laver vi så mange af, at der er større hospitaler, som slet ikke udfører dem længere – da må det da være i samfundets interesse, at lægerne kommer til os og bliver ­uddannet i det«.

Men der er også en del basisoperationer, vi nu ser blive hjemtaget?

»Ja, vi må konstatere, at der har været en nedgang i antallet af patienter, der henvises til os efter akutaftalen, som medførte reduktion i taksterne og ændrede behandlings­garantien. Men vi har stadig stor aktivitet på artroskopiske og laparoskopiske indgreb. Så vi har volumen til at uddanne de yngre kirurger«, siger Bent Wulff Jakobsen.

Regional afventen

Danske Regioner har ikke behov for en ­central aftale, fremgår det af et skriftligt svar på Ugeskrift for Lægers henvendelse. De skriver bl.a.:

»Det er den enkelte region, der vurderer, hvornår og hvordan der er behov for at inddrage det private sundhedsvæsen i uddannelse af sundhedspersonale. Det er Danske Regioners opfattelse, at regionerne alle har uddannelse med i deres overvejelser, når de laver udbud af sundhedsydelser. … Men Danske Regioner blander sig ikke i regionernes udbudsaftaler, medmindre regionerne beder om sparring, og på uddannelse kender den enkelte region bedst sit behov«.

Ugeskrift for Læger har henvendt sig til de tre videreuddannelsesregioner for status på behovet. Ingen melder om handling lige nu – men udviklingen følges tæt.

Nord skriver, at spørgsmålet er drøftet i både Region Nordjylland og Region Midt­jylland, og situationen lige nu er, at der ikke »arbejdes aktivt« for at lægge uddannelse ud på privathospitaler. Der er i løbet af 2023 kommet tilbagemeldinger om, at flere hospitaler i området har udfordringer. De er dog imødegået med »skarp prioritering og nøje planlægning«, så alle kan opnå de målbeskrevne kompetencer. Region Midtjylland er i gang med et analysearbejde inden for de operationer, der er uddannelseskritiske, og resultatet heraf forventes i starten af dette år.

I Øst arbejdes der som nævnt på en afklaring af, om der er behov for at lægge uddannelse ud. Region Sjælland har en option i udbudsmaterialet, som indtil videre ikke har været aktiveret.

I Syd er vurderingen, at der p.t. ikke er behov for at inddrage privathospitaler, for at læger i de kirurgiske specialer kan opnå de kirurgiske kompetencer i deres videreuddannelse. »Det vurderes p.t. heller ikke umiddelbart foreliggende, at det bliver nødvendigt, men området følges tæt, så der kan ageres herpå, såfremt der opstår et behov«, skriver videreuddannelsesregionen.