Læge i kommissionen: »Jeg har haft søvnløse nætter«

Det var ikke uden en vis nervøsitet, at praktiserende læge Mogens Vestergaard imødeså kollegernes reaktioner på Sundhedsstrukturkommissionens anbefalinger og modeller.

»Jeg har da haft søvnløse nætter. Ikke bare her til sidst, men også undervejs i processen i det seneste år«, fortæller Mogens Vestergaard.

»Selvom vi har lavet mange analyser, læst meget, talt med mange nøglepersoner og haft mange diskussioner i kommissionen, så kan man sagtens komme i tvivl, om man overser noget, og om man gør det godt nok. Det er enormt vigtigt, at folk kan se sig selv i de forandringer, som vi i kommissionen mener, er helt nødvendige for at løse sundhedsvæsenets udfordringer«.

Der har været kritik af enkeltelementer i kommissionens modeller og anbefalinger, men generelt har modtagelsen alt overvejende været positiv.

»Jeg er særligt glad for at se, at mine egne kolleger i PLO har taget så positivt imod vores forslag, og at de kan se, at vores anbefalinger kan få vores fag til at vokse. Det har jeg helt oprigtigt været meget lettet over«, siger Mogens Vestergaard.

På udebane hos djøfferne

Som medlem af Sundhedsstrukturkommissionen har Mogens Vestergaard oplevet »det travleste år« i sit liv. Ved siden af kommissionsarbejdet skulle han jo arbejde i klinikken, køre lægevagt og passe sit arbejde som professor. Men det har også været »utroligt spændende, berigende og lærerigt«, fortæller han.

Som det eneste kommissionsmedlem med fingrene helt nede i den daglige patientkontakt skulle man måske tro, at lægen var på hjemmebane i arbejdet med at designe fremtidens sundhedsvæsen. Sådan føltes det dog ikke …

»Jeg er jo ikke trænet fagpolitiker, og jeg er slet ikke vant til at sidde sammen med en flok kloge djøffere og snakke om strukturer og organisationsmodeller. Det var en helt ny verden for mig at komme ind i, og jeg kunne bestemt godt mærke, at det udfordrede mig voldsomt«, siger Mogens Vestergaard.

»Vi læger arbejder normalt meget casebaseret og konkret, men i kommissionen skulle vi lige et niveau længere op i helikopteren og vurdere samarbejde, forvaltningsmodeller og ledelse. Det handler meget om organisationsstruktur og politik - og det er et helt andet sprog, som jeg først skulle lære. Men jeg var glad for, at kommissionen havde plads til en person som mig, der arbejder i driften og har næsen i sporet. Og jeg synes også, det var vigtigt, at den stemme blev hørt«.

Opgaverne i almen praksis

Når Mogens Vestergaards nattesøvn til tider har været udfordret, skyldes det bl.a., at Sundhedsstrukturkommissionen foreslår at løfte en væsentlig bid ud af PLO´s og regionernes hænder.

»Anbefalingerne er en klar anerkendelse af de kompetencer og kerneværdier, som findes i almen praksis. Men selvom vi vil bevare det nationale aftalesystem, foreslår vi også, at der er nogle ting, der skal løftes ud af overenskomsten – bl.a. beskrivelsen af de opgaver, som almen praksis skal løse«, siger Mogens Vestergaard.

Han tror dog, at praktiserende læger godt kan se, at der kan være fordele ved at få opgavebeskrivelsen fastsat nationalt.

»Mange af mine kolleger oplever jo, at der er en ubalance mellem de opgaver, de skal løse, og de ressourcer, de har til rådighed. Og der er en bred erkendelse af, at der er nogle opgaver, som ikke har en sundhedsfaglig værdi, og som vi derfor ikke længere skal løse. Det er klart, at nogle patienter vil komme til at opleve det som en forringet service«.

Mogens Vestergaard efterspørger, at politikere og myndigheder signalerer til befolkningen, at man ikke skal forvente at få alting løst hos sin praktiserende læge. Nogle opgaver skal kommuner, civilsamfundet eller andre instanser tage sig af.

»Hvis vi først er enige om de opgaver, vi skal løse i almen praksis, kan vi bedre dimensionere vores klinikker til det«.

Jo, men tror du, at det er realistisk, at en ressourcestærk borger i Vedbæk, der ringer til det lokale lægehus om en skavank, får at vide, at han må gå et andet sted hen, fordi hans skavank ikke er indeholdt i opgavebeskrivelsen for almen praksis?

»Nej, det tror jeg ikke, er realistisk. Og jeg vil også godt understrege, at døren til almen praksis skal stå åben for alle borgere, som er syge eller bekymrede for at være syge – uanset indkomst og uddannelsesniveau. Ressourcestærke patienter skal også være trygge ved, at de vil få den hjælp, de har brug for, når de oplever fysiske eller psykiske symptomer«, siger Mogens Vestergaard.

»Men hvis vi har undersøgt en ressourcestærk patient i Vedbæk og finder ud af, at problemstillingen ikke hører hjemme på lægens bord, så skal vi være i stand til at hjælpe patienten med, hvor han så kan få hjælp. Derfor har vi lagt vægt på, at opgavebeskrivelsen også skal beskrive, hvilke tilbud sygehus og andre samarbejdspartnere skal levere.

Og så mener jeg i øvrigt, at vi skal bestemme os for, hvilket serviceniveau vi tilbyder i sundhedsvæsenet. Det kan f.eks. være, at vi skal sige til en patient, der insisterer på en MR-skanning, fordi han har haft ondt i ryggen en uge, at det ikke er et tilbud, vi har på hylden – heller ikke selvom han har en sundhedsforsikring. For der er en uoverensstemmelse mellem de forventninger, nogle har, og de lægefaglige anbefalinger, og det bliver ikke mindre i fremtiden. Tværtimod. Vi kommer til at opleve et stigende behov for prioritering – både på samfundsniveau og på individniveau. Ressourcerne er knappe, og vi er nødt til at allokere dem til dem med størst behov«.

Stor tilfredshed med almen praksis

En anden nyskabelse i kommissionens tværgående anbefaling om styrkelse af almen praksis er, at praktiserende læger nu skal opfattes på linje med andre leverandører. Der skal ikke være et de facto-monopol, og den pågældende myndighed skal kunne vælge mellem forskellige ligestillede leverandører: PLO-klinikker, koncernklinikker, regionsklinikker og udbudsklinikker.

En stor kamel at sluge for PLO, har f.eks. Sidsel Vinge, der også er medlem af Sundhedsstrukturkommissionen, hæftet sig ved – og påpeget, at PLO formentlig ville have protesteret højlydt over dette for bare få år siden.

Mogens Vestergaard siger:

»Jeg er ikke bekymret for, at PLO-klinikker bliver konkurrenceudsatte. Det vigtigste for mig er, at alle klinikformer forpligter sig til at leve op til fagets kerneværdier, f.eks. relationel kontinuitet og generalistkompetence. Derfor er jeg glad for, at kommissionen var enig om at skrive disse kerneværdier ind i opgavebeskrivelsen«.

Omtrent samtidig med at Sundhedsstrukturkommissionen kom med sine anbefalinger, offentliggjorde Indenrigs- og Sundhedsministeriet en undersøgelse af patienters tilfredshed med almen praksis. Undersøgelsen viser generelt stor tilfredshed med de praktiserende læger og størst tilfredshed med PLO-klinikker sammenlignet med andre klinikformer. Klinikkerne har dog ikke helt sammenlignelige betingelser.

84% af patienterne i undersøgelsen svarer, at de generelt er tilfredse eller meget tilfredse i klinikker, drevet efter PLO-modellen med læger, der ejer og er til stede i klinikken. Til sammenligning er 67% tilfredse eller meget tilfredse i koncernklinikker, mens tallene er 64% for regionsklinikker og 56% for udbudsklinikker.

Målt på andre parametre går det samme billede igen.

Undersøgelsen tyder vel ikke på, at det er et stærkt patientkrav, at der skal være flere forskellige kliniktyper?

»Jeg har godt set undersøgelsen, som unægtelig tegner et flot billede af PLO-klinikkerne. Det skal dog retfærdighedsvis siges, at regionsklinikker og udbudsklinikker typisk er etableret i lægedækningstruede områder, så det kan være svært at sammenligne resultaterne. Kommissionen peger på, at der bør bruges flere midler i fremtiden på at lave sundhedstjenesteforskning, fordi sundhedsvæsnet skal være en lærende organisation. Vi får de næste år en unik mulighed for at evaluere, hvilke klinikformer der giver bedst patienttilfredshed, effektivitet og kvalitet. Danmark skal naturligvis satse på den klinikform, der performer bedst på disse parametre. Jeg tror, at PLO-klinikkerne kommer til at klare sig fint i disse sammenligninger«, siger Mogens Vestergaard.

Bedre samarbejde

Jeres anbefalinger vedrører ikke kun almen praksis, men også læger på sygehuse og i speciallægepraksis. Hvilke hæfter du dig særligt ved her?

»Der vil komme til at ske en stor forandring i den måde, sygehusene skal se deres rolle. De skal i langt højere grad understøtte det arbejde, der foregår i det primære sundhedsvæsen – og det kræver, at vi alle øver os og indfører en ny og bedre kultur for, hvordan vi arbejder sammen. Vi skal f.eks. arbejde med multidisciplinære team på tværs af sektorer, og vi skal arbejde med supervision – hvordan vi bedst giver og modtager supervision. Det kommer til at være en udfordring for os alle sammen«.

I de senere år er problemet med afviste eller tilbageviste henvisninger blevet diskuteret indgående. For et par år siden gik bølgerne højt mellem PLO og Overlægeforeningen, men siden har der været mere fokus på at forbedre samarbejdet. Både internt i Lægeforeningen og i form af regionale samarbejder og initiativer.

Det samarbejde skal styrkes endnu mere, lyder meldingen fra Mogens Vestergaard.

»Mit indtryk er, at samarbejdet er blevet bedre, men vi skal blive endnu bedre til at få fokus på gode patientforløb. Afviste henvisninger er ikke en god måde at skabe gode patientforløb på. Der er to ting, vi kan gøre ved det: Praktiserende læger skal være bedre til at henvise, og speciallægerne på sygehusene skal være bedre til at hjælpe den patient, som den praktiserende læge ikke føler sig kompetent til at håndtere. Sæt patienten i centrum i stedet for at gøre det til en krig om afviste henvisninger«, siger han.

Favoritmodellen

Kommissionen har foreslået tre modeller for fremtidig organisering af sundhedsvæsenet, men har dog ikke ranglistet dem.

Model 1 erstatter regionerne med 8-10 sundheds- og omsorgsregioner med direkte valgte politikere - og en betydelig overflytning af kommunale opgaver til de nye regioner. Model 2 indebærer et statsligt styret enhedssundhedsvæsen, hvor ministeren er eneste politiske ansvarlige, mens der som i model 1 er 8-10 administrative enheder og opgaveflytning fra kommunerne. Model 3 minder mest om den nuværende model med 3-5 regioner og en mindre opgaveflytning fra kommuner til regioner.

Hvilken model foretrækker du personligt?

»Hvis vi virkelig vil skabe forandringer og et robust sundhedsvæsen, vil det være en fordel at samle ansvaret for de fleste opgaver inden for sundheds- og ældreområdet under én myndighed. Jeg tror, at model 1 er den bedste løsning til at sikre det, og jeg foretrækker politisk ledelse. Det er der ikke i model 2, og jeg tror, at det vil være en for stor organisatorisk mundfuld for en statslig myndighed«, siger Mogens Vestergaard.

Så er der model 3. Den, som mange opfatter som status quo. Det gør Mogens Vestergaard dog ikke.

»Det synes jeg, er en urimelig beskyldning. Model 3 rummer mulighed for vigtige og nødvendige forandringer. For eksempel foreslår vi, at de seks tværgående anbefalinger skal gennemføres, at regionerne kun skal beskæftige sig med sundhedsområdet, og at det primære sundhedsvæsen skal tilføres ekstra midler, bl.a. i form af demografimidler«.

Det ender nok med en variant af model 3, lyder det realistiske vestergaardske bud.

»Selvom vi oplever stor vilje til forandringer, er mit gæt, at der ikke vil være politisk mod til at gennemføre en større forandring«, siger han.

Arbejdet i Sundhedsstrukturkommissionen har - ud over en hulens masse arbejde i det forløbne år - givet Mogens Vestergaard nye indsigter i sundhedsvæsenet.

»Jeg har været vildt imponeret over de mange ildsjæle »ude i marken« og i forvaltningerne, der gerne vil gøre en forskel og tænke nyt for at udvikle og forandre sundhedsvæsenet. Der skal træffes svære beslutninger, og ikke alle vil være enige i dem, men når jeg kigger tilbage på hele forløbet, må jeg sige, at jeg aldrig havde troet, at jeg skulle opleve et sundhedsvæsen være så forandringsparat«.