Læge i udkanten: »Jeg har jo næsten ingen patienter at nedprioritere«

Patienten tager sandalerne af. Han ømmer sig. Christina Svanholm knæler ned på gulvet og undersøger foden, der er rød og hævet ved knysten.

Hun kigger op på patienten.

»Urinsyregigt – siger det dig noget?«.

Manden ryster på hovedet: »Nej«.

Christina Svanholm forsøger sig igen:

»Har du hørt om podagra?«.

»Jaaaae, lidt«, kommer det tøvende.

Ugeskrift for Læger har fået lov til at være flue på væggen hos praktiserende læge Christina Svanholm i Nysted Lægehus på Lolland for at beskrive en lægehverdag i et hjørne af Danmark, hvor det er svært at få læger til at slå sig ned. Her er ulighed i sundhed mere end kulørte plancher på konferencer med gode hensigter, rigtige meninger og Ramlöse-vand med citrus. Her er ulighed i sundhed hverdag, og det er en hverdag med masser af lægefaglige udfordringer.

I Christina Svanholms praksis er det mere reglen end undtagelsen, at patienterne kommer til lægen med tre-fire forskellige problemstillinger ad gangen, og manden med knysten er ikke nogen undtagelse. Kolesteroltallet ligger i den høje ende, der er noget med blodtrykket, og så er der en mulig cancer.

Christina Svanholm opsummerer dagens konsultation sammen med patienten:

»Nu har vi været rigtig mange ting igennem, så nu skal jeg holde tungen lige i munden«, siger hun, mens hun skriver journal og får ekspederet blodprøver, podning og henvisninger. Manden får en ny tid. Det gør næsten alle den dag.

Multisyge patienter

Nysted er en lille historisk købstad, der indbydende smyger sig ned til Nysted Nor med sejlbåde i havnen, stokroser, brosten og udsigt til Aalholm Slot. Den pittoreske charme har gennem årene tiltrukket alt fra malere, kunstnere og flippere til advokater og læger. Men årene har været hårde ved Lolland, og også Nysted har fået sin andel af udsatte danskere med dårlig økonomi og ditto sundhed.

Lolland er blevet epicenteret, når politikere og eksperter taler om ulighed i sundhed, og flere har peget på, at de praktiserende læger bør omprioritere deres tid, så de bruger mindre tid på de velfungerende og veluddannede patienter og mere tid på de udsatte og multisyge. Men i Christina Svanholms praksis er det ikke let at finde dem, der skal nedprioriteres.

»Jeg har 2.000 patienter, og min gennemsnitlige patient er en mand på 60+ år, som er multisyg. Jeg synes, det er svært. Jeg har jo næsten ingen patienter at nedprioritere«, siger hun.

Hverdagen i Nysted Lægehus er farvet af patientpopulationen.

»Jeg ville ikke på nogen måde kunne forsvare at give patienterne ti- eller 15- minutterskonsultationer. Det kan man ikke i et udkantsområde som Lolland. Mange patienter er ældre, de er slidte, og de er multisyge, der er få børnefamilier, og blandt de familier, jeg har, er mange belastede, og der er en del tvangsfjernelsessager. Når mine patienter går til læge, fejler de noget mere alvorligt end gennemsnitsdanskeren, og samtidig tager det længere tid for dem at fortælle om deres symptomer, og det tager længere tid for mig at forklare dem om deres sygdom og forsøge at modvirke dårlig komplians«, forklarer Christina Svanholm.

Og så er der det med de mange forskellige problemstillinger.

»Patienterne kommer måske, fordi de har fået et sår på benet, men når de så er her, så kan jeg se, at de har kraftigt hævede ben, så lytter jeg på dem, og så har de hjerteflimren, og sådan fortsætter det. Jeg ved godt, at den situation forekommer hos alle læger, men hos mig er det en meget stor gruppe patienter, der har det sådan. Det er, som om det aldrig stopper. Og det gør, at alting skrider«.

Samarbejdsproblemer

Næste patient tager sig til maven. Smerterne flytter rundt hele tiden, afføringen er tynd, nogle gange knoldet, han har sure opstød, er svimmel og har kvalme hele tiden. Han har det jævnt hen skidt.

Christina Svanholm taler med patienten om galdesten og nyregrus og undersøger ham.

»Spiser du grøntsager?«, spørger hun.

»Jaae«, kommer det lidt usikkert fra patienten.

»Spiser du grøntsager?«, spørger hun igen.

»Ja, kartofler«.

»Ellers ikke nogen?« Christina Svanholm fastholder mandens blik.

Patienten gnider sig i skægget. Joo, han får nogle gange salat til, når de griller.

Mange af Christina Svanholms patienter har problemer på grund af en tvivlsom livsstil. Selv om patienterne typisk kommer med flere forskellige problemstillinger, bunder de da også ofte i det samme.

»Jeg taler meget med dem om kosten. Det hænger jo sammen; metabolisk belastning, vægt, mave, fødder. Vi har en del landmandssønner her på egnen, og de er opvokset på kød, kartofler og klistret sovs. Sådan er det bare. De siger som regel, at de ikke spiser noget særligt, men jeg kan jo se, at det ikke er hele sandheden«, siger Christina Svanholm.

Hun har haft praksis i Nysted siden 2017. Dengang var det en samarbejdspraksis med to læger, men på grund af samarbejdsproblemer valgte de sidste år at splitte op i to solopraksisser. Det var en hård tid for Christina Svanholm, der også måtte afskedige personale. Hun fik »et knæk«, som hun siger.

Men nu er klinikken og lægen ved at være på fode igen, to sygeplejersker er blevet ansat for nylig, og Christina Svanholm rumsterer med entreprenante planer om at oprette et egentligt sundhedshus. Lokaliteten har hun allerede fundet.

20 minutter pr. patient

En lille pige på tre år er blevet stukket af et insekt. Det er rødt, hævet og irriteret, men Christina Svanholm beroliger forældrene. Det er helt normalt. Hun måler temperaturen i øret, 37,6. Far og mor får besked på, at de lige skal holde øje med hende og tjekke temperaturen.

Hun får lov til at vælge en plasticdims fra kassen. Den lille pige er dagens eneste patient, som afsluttes uden at få en ny tid.

En patientpopulation med mange multisyge patienter tærer på lægen. I januar i år offentliggjorde Forskningsenheden for Almen Medicin i Aarhus et studie, hvor det fastslås, at der er en sammenhæng mellem andelen af multisyge patienter og forekomsten af udbrændthed hos den praktiserende læge.

»Jeg føler mig hele tiden på randen af udbrændthed. Jeg føler, at jeg konstant har ryggen mod en mur. Jeg er ikke udbrændt, men jeg er mast«, siger Christina Svanholm.

Hun føler, at tiden går til det forkerte. Til de »kilometervis af ligegyldigheder«, som hun skal ekspedere i indbakken. Bureaukrati, som tager tid. Men det oplever alle praktiserende læger. Også dem med de stærke, velartikulerede patienter.

Hvad er det, der tærer ved at være læge for mange multisyge patienter?

»Det er det her med at føle sig utilstrækkelig. At føle, at man aldrig gør nok. Jeg prøver at sige til mig selv, at jeg er nødt til at tage det lidt ad gangen, for hver gang en patient træder ind i lokalet, oplever jeg at blive mødt af et stort utilfredsstillet behov for lægehjælp. Jeg burde bruge meget mere tid, men jeg har ikke tiden. Heller ikke selv om konsultationer hos mig varer 20 minutter, og jeg har været nødt til at ansætte ekstra personale for at kunne honorere behovet for mere tid«, forklarer Christina Svanholm.

Hun siger da også selv, at hun driver »en dårlig forretning«. Altså rent økonomisk.

»Personale er dyrt, det er 20-minutterskonsultationer også, og det bider sig selv i halen. Jeg tjener langt mindre end den gennemsnitlige praktiserende læge. Jeg er ligeglad med pengene, jeg skal ikke have penge til at stå på en fed bankkonto, men pengene betaler lønnen til mine ansatte og huset, hvor jeg bor med mine børn. Og som læge i udkanten synes jeg, det er unfair, at vi har opbygget et system, hvor læger kan tjene det dobbelte af mig ved at have en dag fuld af timinutterskonsultationer til en masse nemme ting. Det er ikke en kritik af lægerne, for jeg ville jo gøre præcis det samme, hvis jeg var læge i et af de områder. Men det er en kritik af systemet. Jeg synes, det er uretfærdigt«.

At kunne sove om natten

Med 2018-overenskomsten blev der indført differentieret basishonorar, som er en »bonus« oven i basishonoraret, til læger i lægedækningstruede områder med en tung patientpopulation. Men det har ikke hjulpet Christina Svanholm.

»Det har min praksis mistet 400.000 kroner på. Problemet var, at jeg i forbindelse med indførelsen af det differentierede basishonorar mistede de tidligere regionale ’paragraf 2-aftaler’, som for eksempel kunne være tilskud til sygeplejerske, gratis lokaler eller andet. Det fik vi ret meget af før«, fortæller hun.

Hvad gør du selv for ikke at blive udbrændt?

»Jeg har talt med flere andre praktiserende læger, der foreslår mig at indføre timinutterskonsultationer, så jeg kan få en bedre økonomi. Men på ti minutter kan mine patienter dårligt nå at få sagt, hvad der er i vejen. Jeg ville føle, at jeg var den dårligste læge i verden, og jeg ville gå ned med stress med et brag. Det er jo mit eget valg at have meget personale og 20-minutterskonsultationer, selv om det går ud over økonomien. Men det gør, at jeg ikke brænder ud. Og det gør, at jeg kan sove om natten. Det ville jeg ikke kunne, hvis jeg var en læge, der ’japper’ patienterne igennem«.

Sidste år begyndte Christina Svanholm at tale med en coach om de ledelsesmæssige udfordringer, hun støder på. Udfordringer, som hun ikke synes, at hun havde lært tilstrækkeligt om, da hun nedsatte sig som praktiserende læge. For hende er coachen også en forebyggende foranstaltning mod udbrændthed.

»Jeg taler med hende en gang om ugen, og det koster mig 50.000 kroner om året. Men det er givet godt ud, for hun hjælper mig med noget af det, som jeg har haft svært ved. I min praksis prøver jeg at omgive mig med folk, som jeg svinger godt med, og som samtidig er fagligt dygtige. Jeg har en rimeligt høj faglig standard, og det er vigtigt for mig, at jeg kan stole på, at arbejdet bliver gjort ordentligt. Det hjælper mig mod at blive udbrændt«.

Et voldsomt temperament

Den unge fyr kører rundt på stolen. Det ene ben hopper op og ned. Han kører hånden gennem det korte lyse hår. Han får det dårligt af den medicin, han fik sidst. Han er lidt irriteret på Christina Svanholm, fordi hun udskrev det til ham. Det er noget pis.

Christina Svanholm seponerer medicinen, og så kan konsultationen fortsætte i mere smult vande.

»Jeg kan slet ikke styre mit temperament. Jeg kan gå fra at være glad til at være ked af det på 30 sekunder«, fortæller patienten.

De taler længe sammen. Christina Svanholm foreslår en henvisning til psykiater. Hun vil gerne have tjekket, om han skulle have ADHD. Det har han også selv tænkt på. Han har aldrig kunnet sidde stille i skolen og har altid haft svært ved at koncentrere sig. De har det også i familien.

»Du har klaret dig så godt, du har taget en uddannelse, du er supervelfungerende, selv om du har haft nogle svære oplevelser i din opvækst«, opmuntrer Christina Svanholm, der er godt bekendt med patientens livssituation.

Hun foreslår en psykolog i ventetiden på psykiateren og spørger: »Har du råd til det?«.

»Jeg er en af dem«

Lægemanglen i udkantsdanmark er blevet så presserende, at den socialdemokratiske regering »truer med« at indføre tjenestepligt for nyuddannede læger i almen praksis i lægedækningstruede områder.

Det har ikke været nødvendigt at true Christina Svanholm med tjenestepligt, hun er her frivilligt, også selv om hun med hus og tre børn i Greve syd for København på mange måder ville have et nemmere og mere økonomisk fordelagtigt lægeliv i hovedstadsområdet.

Hvad er det, der gør, at du har valgt at være læge hernede? Der er lang vej, og økonomien er ikke i top, så der må jo være noget andet, der trækker?

»Jeg kan godt lide at være landsbylæge. Jeg kan godt lide den lille by med folk, der kender hinanden. Og så kan jeg godt lide at gøre en forskel. Det kan man virkelig komme til hernede, og patienterne er søde og enormt taknemmelige mennesker – i hvert fald de fleste«, forklarer hun.

Så er der også en anden grund. Måske den vigtigste?

»De fleste af mine patienter har udfordringer, og mange lever frygteligt. Men sådan er jeg også selv vokset op. Jeg er en af dem. Jeg lærte først min far at kende, da jeg blev voksen. I min opvækst flyttede vi meget rundt på Sydsjælland, Lolland og Falster, og min typiske aftensmad var mikrobølgeovnspakker, hvor jeg prikkede hul i folien med en gaffel. Om lørdagen fik jeg en burger på tanken«, forklarer Christina Svanholm.

Mange af hendes patienter ved godt, at hun selv har haft en opvækst med udfordringer. Men hun føler, at netop det giver hende et forspring som læge. Et forspring og en følelse af at være på linje med patienterne, som hun ikke nødvendigvis ville have i en mere velfriseret forstad til København.

»Det, at man som læge kender udfordringerne fra sig selv, gør nok, at man har en større forståelse for patienternes situation. For eksempel kunne jeg aldrig drømme om at henvise til fysioterapeut uden at spørge, om de har råd til det. Det ligger mellem linjerne, at jeg ved, hvordan det er hjemme i stuen hos dem. Jeg har tænkt rigtig meget over det, og jeg tror, at det er derfor, at jeg næsten føler mig forpligtet til at være her. Ikke på en negativ måde, men jeg føler ikke, at den evne skal gå til spilde«, siger Christina Svanholm.

Mindst 50 cancertilfælde om året

Hver morgen klokken ti minutter i otte bliver Christina Svanholm hentet hjemme i Greve af en grå Mercedes minivan. »Praksisbussen« har siden 2018 kørt praktiserende læger fra hovedstadsområdet til Lolland for at afhjælpe lægemanglen.

Bussen var oprindeligt Christina Svanholms idé, Region Sjælland greb den, og det er stadig regionen, der afholder udgiften til bussen. Men det er meningen, at Christina Svanholm skal overtage den del.

»Sådan skal det nok blive. Bussen er livsnødvendig for mig. Hvis ikke jeg havde den og kunne bruge min transporttid på at arbejde, ville det ikke kunne lade sig gøre for mig at være læge i Nysted. Mine to yngste børn er delebørn, så jeg kan ikke bare flytte væk fra Greve«, forklarer hun.

I frokostpausen går hele klinikken sammen ned på havnen med madkurv. En af sekretærerne har medbragt nyfanget, friskrøget ål med røræg og purløg til alle.

Her er så stille. Men stilheden brydes af kvinderne med deres latter, ål og madkurv. De plasker med tæerne i det sensommervarme vand ved træmolen. Det sceneri kunne den lokale turistforening ikke ønske bedre.

Ud på eftermiddagen begynder det at tynde lidt mere ud i aftalerne i lægehuset. Først et samtaleforløb med en nedtrykt patient, der er bange for, at manden skal dø fra hende. Hun har ikke tal på alle de blodpropper, han har haft. Og så er der corona, og han er også begyndt at glemme. »Det er ikke nemt«, sukker hun dybt.

Men det går fremad. Der er kommet mere liv i stemmen og smut i øjnene. Hun smiler stort, da Christina »ordinerer« besøg hos en god, gammel veninde.

Dagens sidste patient fortæller, at hun ikke har lukket et øje i en måned. Benene spjætter hele natten, og det gør ondt i dem. Christina Svanholm seponerer statinerne. Kvinden har også kvalme og døjer med sin diabetes. Og så har hun ondt i sit ene bryst. Christina Svanholm undersøger hende, løfter og trykker, hun kan mærke noget, men det virker ikke alarmerende. Patienten får en henvisning i kræftpakkeforløb.

Det er ikke kedeligt at være læge i udkanten.

»Jeg kan godt lide de faglige udfordringer. Jeg ser nogle ting her, som jeg ikke har set andre steder. Det skyldes blandt andet, at patienterne først går til læge, når de har gået længe med deres symptomer. Det er jo ikke så godt, men rent lægefagligt er det spændende, for man bliver virkelig udfordret og skal være helt oppe på tæerne. Jeg opdager over 50 cancertilfælde om året«.

Dagen er ved at være forbi. Men udkantsdanmark kaldes ikke uden grund også for vandkantsdanmark. Christina Svanholm runder dagen af med en svømmetur langs stranden sammen med en af patienterne.

Svømning er godt for patienten. Og for lægen.

LÆS MERE: Camilla Rathcke om ulighed i sundhed  https://ugeskriftet.dk/debat/rystende-uligheden-i-sundhed-bare-bliver-vaerre-og-vaerre

LÆS MERE: Ny rapport om ulighed i sundhed fra Sundhedsstyrelsen https://ugeskriftet.dk/nyhed/ulighed-i-sundhed-sejler-i-danmark