Lægers forskning giver for sjældent værdi for patienter og sundhedsvæsen

Den amerikanske onkolog Vinayak K. Prasad fra University of California opfandt sammen med kolleger begrebet »medical reversals«. Begrebet refererer til, når klinisk test af eksisterende klinisk praksis viser, at denne ikke giver værdi eller ligefrem skader.

I en artikel fra 2011 og i sin bog fra 2019 argumenterer Prasad imod implementering af ikketestede behandlinger og nævner eksempler, hvor ny teknologi og medicin har resultereret i flere dødsfald. F.eks. myokarditis, hvor kardiologer i 1990’erne begyndte at bruge en ny type medicin, som viste sig at føre til flere dødsfald. Løsningen er test i randomiserede, kliniske forsøg, før ny klinisk praksis indføres, skriver han.

Overlæge på Rigshospitalet og professor i intensivmedicin Anders Perner har de senere år taget begrebet til sig og henviser til medical reversals som et eksempel på, når eksisterende behandlinger ikke har værdi, men kan være skadelige.

Et af de værste eksempler, han kan nævne, er, da danske intensivafdelinger testede værdien af væsken hydroxyethylstivelse til patienter med blodforgiftning. Hver 13. patient døde af bivirkninger på trods af, at væsken var blevet brugt i 40 år.

Anders Perner er næstformand i LVS, Lægevidenskabelige Selskaber. I anledning af deres årsmøde den 29. april appellerer Anders Perner til sine lægekolleger om at starte en hverdagsrevolution: Find tilbage til forskning i det, der giver værdi i hverdagen, og dermed til lægeidentiteten.

»Vi skal kigge på os selv, hvorfor blev vi læger, og matche forskningen til det. Og vi skal erkende, at vi har været for naive. Der er nogle andre, der bestemmer over, hvad der skal udvikles, og det bliver vi nødt til at tage tilbage, sammen med vores kolleger fra andre faggrupper. Så fagligheden i stedet for kommercielle interesser kommer til at styre det, vi gør«, siger Anders Perner til Ugeskrift for Læger i et interview før årsmødet.

I hans speciale – anæstesiologi og intensivmedicin – kan han nævne mindst ti behandlinger, der viste sig at øge dødeligheden, da lægerne endelig fik dem testet. Behandlinger, der blev brugt, fordi lægerne troede, at de kunne regne virkningen ud.

Tøjle begejstring for det nye

Der foregår masser af forskning på hospitaler og universiteter, som ikke handler om at forbedre behandlingen, og som ikke er kliniske forsøg. Det handler om at finde nye potentielle gennembrud og dermed understøtte en kommerciel udviklingsmodel, siger Anders Perner.

Empirisk og historisk har meget af det, der er implementeret, uden at der er lavet en valid test inden, ikke virket, og derfor ønsker Anders Perner også et opgør med neofili, altså den blinde tiltro til det nye.

Anders Perner efterlyser et sundhedsvæsen, hvor lægerne er sikre på, at behandlingerne giver værdi. Det kræver en revolution og en anden måde at tænke værdi af behandling og forløb, siger han.

»Den nuværende forbedringsmodel af sundhedsvæsenet er generelt lagt over på kommercielle partnere. Vi har udliciteret, og samfundet har opbygget en struktur, hvor dem, der skal forbedre sundhedsvæsenet, f.eks. medicin, ny teknologi og digitalisering, er private firmaer. Deres motiver er åbenlyst anderledes, end hvad sundhedsvæsenets og lægernes motiv burde være for forbedringsprocesserne«.

Det har altid været sådan, påpeger Anders Perner. Risikoen er nu, at læger kigger ind i en fremtid med potentielt mange flere muligheder.

Samtidig taler mange om en potentiel større belastning af sundhedsvæsenet og nu også i tiltagende grad færre uddannede medarbejdere til at løse opgaverne.

»Derfor skal vi tøjle begejstringen for det nye og lære at implementere det, så det med større sikkerhed giver værdi både for patienterne og for den samlede pengekasse«.

Det er lægerne, der skal gøre det, revolutionen skal komme nedefra, gentager Anders Perner flere gange i løbet af interviewet.

»Hvis vi ikke tager skeen i den anden hånd, ender vi med at spilde penge, skade nogle patienter direkte og skade andre patienter indirekte«.

En stor del kommer måske også fra lægerne selv og det prestigefyldte i at forske i nybruddene?

»Ja, det er et hjørne af de mekanismer. Det er spændende og fascinerede at lave robotkirurgi. Patienterne vil det, samfundet vil det. Dermed kommer lægerne til at blåstemple en teknologi, som alle gerne vil have. Bare ikke de patienter, der ikke får gavn af robotten, men de bliver aldrig hørt. Der er specialer og dermed patientgrupper, som skal aflevere ressourcer til dem, der laver robotkirurgi, på trods af det ikke er vist at være bedre end traditionelle operationsmetoder«.

Naiv tilgang

Det handler ikke kun om, hvordan samfundet prioriterer forskningsmidlerne. Det handler i særdeleshed om lægers lidt naive tilgang til nybrud, mener Anders Perner.

»Jeg mener, at vi har en moralsk og etisk forpligtelse til at gøre, alt hvad vi kan for at sikre værdien, når vi bruger af fællesskabets penge«.

Som eksempler nævner Anders Perner behandlinger, som ikke kan kommercialiseres. Sygepleje, samtaleterapi, antibiotika, væske, transfusion, ernæring og fysioterapi, som ikke bliver forbedret i den nuværende model for forbedret behandling og sygehusvæsen.

I England bruger de en procent af sundhedsvæsenets budget på en klinisk forskningsfond, forklarer Anders Perner. Den bliver ligeligt fordelt mellem specialerne, så alle har lige muligheder for at lave klinisk forskning. I Danmark er det ulige, og nogle afdelinger, f.eks. kardiologiske og onkologiske, har mange flere forskningsressourcer til rådighed end intern medicin, gynækologi, psykiatri, anæstesi og kirurgi.

»Vi har accepteret det og hylder tilmed nybrudsforskning, men den sker på bekostning af andre«.

Hvad skal der til?

»Vi skal blive meget mere kritiske og opbygge systemer, hvor vi tester hverdagen. Både Medicinrådet og Behandlingsrådet er eksempler på systemer, der dæmmer op for, at ikke-gavnlig medicin bliver godkendt«.

Medicinrådet og Behandlingsrådet har bare ingen mulighed for at teste, påpeger Anders Perner.

»I den ideelle verden havde vi et system, hvor vi testede alt, f.eks. når vi gerne ville tage nyt udstyr i brug eller bruge en ny operationsmetode eller bredere anvendelse af medicin, der tit er udviklet til meget snævre patientgrupper«.

Kortsigtet politik

Lovprisninger og løfter om mirakler med personlig medicin, kunstig intelligens og digitalisering strækker sig langt ind i regeringen og på hele det nationalpolitiske plan, siger Anders.

Han mener derfor ikke, at der er megen hjælp at hente hos politikerne, fordi de tænker i kortsigtede strategier.

»Politikerne taler om life science og hjælp til medikoteknisk industri og lægemiddelfirmaerne. Det er vigtigt for dem, at virksomhederne har det godt. Jeg hører ikke, at de går op i at sikre, at sundhedsvæsenet bliver langtidsholdbart ved at være sikre på, om det, vi gør, giver værdi, og om der er patienter, vi lader i stikken«.

Hvad er det for simple rutiner, der skal forskes i, hvad mangler du viden om?

»Ti procent af det, vi gør i sundhedsvæsenet, er baseret på data fra gode kliniske forsøg. Selv i de bedste specialer er der stor usikkerhed om værdien af 50 procent af behandlingerne og moderat usikkerhed om 40 procent«.

Coronakrisen viste, at man meget hurtigt kan forbedre behandlingen af en ny sygdom, og på få måneder var de første lægemidler gennemtestede.

Anders Perner ser for sig, at der kommer langt flere platformsforsøg. Det skete netop med corona, det var meget effektivt og gavnligt for patienter og samfund. I virkeligheden er det et meget simpelt setup, siger han.

»Det handler om en vilje til at sikre, at alle specialer har en platform, hvor de kan teste hverdagen. I samarbejde med patienter, sygeplejersker, diætister, fysioterapeuter og alle de andre involverede i sundhedsvæsenet. Alle skal have mulighed for at byde ind med, hvad og hvordan det skal testes. Vi skal demokratisere forskningsprocessen og udviklingen af sundhedsvæsenet«.

Hvem skal facilitere de platforme?

»Politikerne skal sikre rammerne for platformene. Vi skal bruge noget af sundhedsvæsenets driftsbudget på det, og pengene vil komme igen mangefold. Men først skal vi blandt sundhedspersonalet erkende, at meget af det, vi gør hver eneste dag, ikke med sikkerhed giver værdi«.

Lægeidentitet

Den enkelte læge er også afhængig af økonomi – er det ikke meget at lægge over på den enkelte læges skuldre, at de skal forske i hverdagen i stedet frem for områder, der er penge i?

»Jo, og derfor skal vi have en kulturændring. Den enkelte læge skal spørge sig selv, hvorfor vedkommende blev læge. Det handler om at forbedre behandlingen for patienter, og hvordan vi kan gøre det hurtigst muligt og bedst muligt. Det er ikke oplagt, at det sker i den nuværende kultur, hvor forskningsproduktet er artikler og afhandlinger«.

Så du er inde at pille ved lægeidentiteten, men hvordan betragter du selv lægeidentiteten?

»Jeg blev læge for at gøre det rigtige for den specifikke patient og for så mange som muligt inden for de rammer, der er. Forskningen er et stærkt redskab og hænger uløseligt sammen med lægegerningen. Det tror jeg, at de fleste vil sige. Vi er akademikere, vi laver forskning, der skal forbedre patientbehandlingen. De kliniske forsøg er kernen i lægegerningen, og det har vi glemt«.

Er det ikke lidt provokerende sagt?

»Måske. Men fokus har blandt læger været på nybrud og dermed den kommercielle model. Noget af det har været af nød, fordi det var der, pengene var. Universiteter og de statslige forskningsråd er sat op til at understøtte nye opfindelser, så virksomheder kan samle idéen op, skabe arbejdspladser, lave et produkt og indtjening til landet. Her er det kliniske forsøg lidt besværligt. Hvis man kunne slippe for at lave testen, når produktet er færdigt, ville det være det smarteste for firmaet, patienter og læger. Narrativet omkring, at det er godt at blive opereret af en robot, er så stærkt, og derfor tager man det gerne i brug, før det er testet«.

Budskabet vil muligvis støde nogle, erkender Anders Perner, fordi mange bygger en karriere op efter den nuværende model.

Afkoblet fra drift

En del af problemet og også løsningen ligger i erkendelsen af, at forskningen er blevet afkoblet driften, mener Anders Perner.

»Driften er at behandle flest muligt hurtigst muligt, og derfor har vi lavet en silo, vi kalder forskning, hvor der er meget få krav til værdi for patienterne. Det er med til at fastholde, at vi ikke får mulighed for ,bare’ at forbedre hverdagen, det er et andet motiv«.

Du kan vel ikke være sikker på, at lægerne har samme motiv som dig – nogle vælger specifikt at forske i robotkirurgi, fordi det er spændende?

»Robotkirurgi er da en super idé, men vi bliver nødt til at lave nogle begrænsninger og sige, at hvis du vil implementere noget nyt, tidskrævende og dyrt, så får du kun lov inden for rammerne af et klinisk forsøg, især hvis der risiko for patientskade. Du skal vise, at det hjælper patienterne, og hvis det ikke gør, skal vi være klar til at stoppe igen. Det kliniske forsøg beskytter patienterne, det var derfor, det blev udviklet efter thalidomidkatastrofen«.

Hvad gør du selv for at forske i hverdagen?

»Vi tester hverdagen løbende. Vi er ved at bygge et platformsforsøg, hvor vi sikrer, at patienter, pårørende og klinikerne får en stemme med hensyn til, hvordan forsøget skal køre, hvad skal testes, hvordan skal effekten måles, så det giver mening for alle«.

Der skal vel også stadig være plads til nybrud i forskningen, hvis behandlingerne skal udvikle sig?

»Nu siger du plads til«, svarer Anders Perner og griner lidt, inden han fortsætter: »Der er jo ikke andet! Lige nu er der ikke plads til de uafhængige kliniske forsøg. Selvfølgelig skal der være nybrud, og selvfølgeliglig skal der være lægemiddelvirksomheder og medikotekniske virksomheder, men beviseligt er der områder, de slet ikke dækker. Det er ikke i nogen virksomheders interesse, hvis forskningen viser, at man skal bruge mindre af deres produkt. Overbehandling er en åbenlys risiko. Det er dårligt købmandskab for det offentlige sundhedsvæsen ikke at være med til at trykteste deres egen produktionslinje. Jeg tror ikke, Toyota vil acceptere en sådan model«.

Han peger på, at 20 procent af sundhedsbudgettet bliver spildt.

»Det tal er erkendt af Danske Regioner, Danske Patienter og LVS, og det er grundlaget for Vælg Klogt. Det svarer til 30-40 milliarder om året. Og i det ligger også spild af patienternes, lægernes og sygeplejerskernes tid, og der er både direkte og indirekte skade, når nogle patienter får en behandling, de ikke skulle have haft«.

Bliver det ikke lidt mudret nu, for en del af overbehandling handler også om defensiv medicin og altså ikke kommercielle interesser?

»Defensiv medicin kommer på grund af manglende viden. Hvis gode kliniske forsøg lå til grund for det, vi gjorde, ville der ikke komme nogen efter dig og sige, at du skulle have gjort noget andet. God viden er medicinen mod defensiv medicin. Men vi har kun god viden for ti procent, og når vi ikke har god viden om 90 procent, så er der en ladeport åben for skøn, defensiv medicin og andre motiver«.

Bedste kliniske forsøg

For at hædre de kliniske forøg har LVS sammen med en række organisationer skabt prisen: Årets bedste kliniske forsøg og afprøvninger 2022.

»Vi vil skabe opmærksomhed om værdien af kliniske forsøg og hylde de kolleger, både uafhængige og kommercielle, der gennemfører kliniske forsøg. Uanset om det er kommercielt eller ej, forbedrer det behandlingen og sikrer, at vi giver patienten de bedste behandlinger, og at det er pengene værd«, siger Anders Perner om prisen og tilføjer:

»Vi vil hylde de personer og grupper, der bruger deres tid og energi og fritid på forskning, som går helt tilbage til den hippokratiske ed, nemlig at sikre, at patienterne i hvert fald ikke bliver skadet, og at de fleste bliver hjulpet«.

Læs om prisen på kliniskeforsoeg.dk