Forskerliv med geriatri: Når en lille, konkret ændring i behandling får stor betydning

Patienten havde været indlagt noget tid. Hun var dårlig og svært nyresyg. Hun skulle have en lille smule væske, for hun drak ikke nok. Det sker jævnligt. Men hun havde været indlagt længere tid og havde fået anlagt rigtig mange i.v.-adgange, og der var ikke mange gode vener tilbage. Fordi hun var nyresyg, var hendes vener endnu ringere.

Da Mathias Aalkjær Brix Danielsen skulle lægge i.v. på hendes arm, kunne han se, at det ville blive kompliceret. Det var synd for patienten og krævende for ham.

Han er 36 år og i hoveduddannelse i ­geriatri. Han har netop afsluttet forløb på Regionshospitalet i Hjørring og er nu på Geriatrisk Afdeling i Aalborg fra 1. marts.

Før han startede i hoveduddannelse, ­lavede han sit ph.d.-projekt, og det begyndte, fordi han stod med den ældre kvinde, der skulle have væske, og det var svært at få anlagt en i.v.-adgang.

»Jeg spurgte sygeplejersken, om vi kunne give hende subkutan væske. Det kunne man ikke gøre, mente hun. Det ville være yderst smertefuldt for patienten. Efter min vagt undersøgte jeg, hvad der var af videnskabelige artikler på området. Der var en del, men det var ret gammelt. Vi besluttede, at det var ­relevant at kunne finde ud af, om det var godt eller skidt at bruge subkutan væske. Det var centrum for mit ph.d.-projekt: At ­opdatere viden om subkutan væske og få beskrevet med moderne forsknings­metoder, om det er sikkert«.

Det var altså et konkret problem, som vedrører mange patienter, og som læger og andet sundhedspersonale ofte står i, der udløste en helt ph.d.-projekt og et forskningsfelt, som Mathias Aalkjær Brix Danielsen har sagt ja til at fortælle om som led i en række artikler om lægers forskerliv i Ugeskrift for Læger.

»Min professor mente, at det her var et så relevant emne, at det var værd at begynde at kigge på, om vi kunne lave et ph.d.-projekt. Det kunne vi sagtens gøre«.

Hvordan fik I det så til at fylde et ph.d.-­projekt, når det lyder som en umiddelbart god idé at give væske subkutant?

»Mit ph.d.-projekt var tredelt. Først ­lavede jeg et systematisk review over, om der er bivirkninger, hvad andre studier har fundet, og hvad bivirkningsfrekvensen er i forhold til intravenøs behandling. For et af hovedspørgsmålene var, om det var sikkert at bruge. Vi besluttede os for at lave et randomiseret studie af høj kvalitet for at kigge på bivirkninger, hvor vi sammenlignede ­intravenøs og subkutan væskebehandling«.

Problemet er at påvise, om behandlingen virker, fordi der ikke er nogen perfekte mål for, hvor hydreret en patient skal være. Derfor lavede Mathias Aalkjær Brix Danielsen et radio-isotop-studie, hvor han blandede en radioaktiv isotop med saltvand og gav det subkutant.

»Så kunne vi følge den radioaktive isotop – både da den lå under huden og også tage blodprøver, så vi kunne se, at det kom over i blodbanen«.

Det gjorde det. Studiet viste, at 90 procent af væsken bliver optaget fra maveskindet, en time efter man er færdig med at give væske.

Det er ikke relevant for de patienter, der kommer ind og har svær blodforgiftning og kræver flere liter væske, understreger ­Mathias Aalkjær Brix Danielsen.

»Det er dem, der som min patient ikke drikker nok og skal have en smule ekstra væske. Eller som er en let dehydrerede og skal have en liter væske ekstra om natten, ud over det de drikker«.

For den patientgruppe er det fuldstændigt lige meget, om optagelsen er forsinket med en time. Det kan måske endda være en fordel for den skrøbelige ældre patient, siger Mathias Aalkjær Brix Danielsen.

Potentiale i primærsektor

Dehydrering er et hyppigt problem for patienter i geriatrien. Og på hospitalet er der mange dygtige sygeplejersker til at lægge i.v.-adgange. Men nogle gange skal man lede lidt for at finde frem til den dygtige sygeplejerske. De har travlt.

»En gjorde mig opmærksom på, at man er begyndte at give antibiotika gennem en kontinuerlig i.v.-adgang. Det gør, at den ene i.v.-adgang, de har, bliver brugt til det. Hvis de skal have ekstra væske om natten, ville sygeplejerskerne, i hvert fald i Hjørring, finde det meget relevant at give væske ­under huden i stedet«.

Subkutan væskes allerstørste potentiale findes i primærsektoren, påpeger Mathias Aalkjær Brix Danielsen. Her er det især relevant, fordi det kan være svært ude på plejehjemmene at lægge gode i.v.-adgange.

Flere har afprøvet forskellige projekter med i.v.-væske, og det er svært. Det kræver erfaring at kunne lægge i.v.-adgange specielt hos let dehydrerede mennesker, hvor venerne bliver lidt mindre.

Derfor giver subkutan væske god mening, og det bliver brugt lidt i forvejen – geriatrisk afdeling bruger det i deres udkørende team i Aarhus, og Frederikshavn Kommune prøver også at få det op at køre.

Subkutan væske er altså ikke nyt, man har brugt metoden siden 1980’erne, men nu er man begyndt at bruge det mere systematisk.

»Min forskning er med til at tydeliggøre virkningen og sikkerheden af metoden. Når jeg er ude at fortælle folk om det, er mit indtryk, at brugen på afdelingerne og i primærsektoren har været afhængigt af, om der tilfældigvis har været en ildsjæl til stede, som har ment, at det var en god idé. Specielt hvis det har været en overlæge. De gamle forskningsresultater før mit ph.d.-projekt gjorde det sværere at argumentere for, at man skulle bruge det«.

Omsat i praksis

Mathias Aalkjær Brix Danielsens egne resultater har kun nogle steder ført til øget brug af subkutan væske. Men Aalborg Kommune var med i hans ph.d.-projekt, og han har ­planer om at gennemføre et projekt på plejehjem i Aalborg og se, hvad det kan have af konsekvenser for borgerne, og Aalborg Kommune er ifølge forskeren ikke afvisende for et projekt om relevansen af subkutan væske på plejehjem.

Det er netop udbredelsen af hans viden om de gode erfaringer med væskebehandling under huden, som hans forskning fremover skal handle om. Både hvad plejehjemmene gør sig af erfaringer, og hvad de praktiserende læger oplever. Han er nemlig slet ikke klar til at lægge forskningen på hylden.

»Jeg følte nogle gange undervejs i ph.d.en, at det er spild af tid, og at der aldrig er nogen, der kommer til at interessere sig for det, man sidder med. Men jeg synes, at mit ph.d.­-projekt har fået dejlig positiv respons, når jeg holder oplæg om det. Også i primærsektoren. Det er værd at arbejde videre med, og det er spændende at bruge tid på – også selvom det bliver fritid meget af det«.

Mathias Aalkjær Brix Danielsens holdning er, at det ikke er nok at lave fine publikationer og sidde og vente på, at det bliver brugt i praksis. For det gør det ikke automatisk. Det er også et spørgsmål om at følge forskningen til dørs.

»Jeg har et ansvar over for min forskning. Hvis jeg siger, at det giver mening, og det er noget, man bør bruge, må jeg også stå for at få det udbredt til dem, der kunne være interesseret, og holde oplæg for dem. Og måske også køre projekterne videre derhen, hvor det giver mening«.

Hvad giver det dig, når forskningen kan blive omsat forholdsvist nemt?

»Det er skønt, når man hører, at det bliver brugt. Min kone er praktiserende læge, og når hun har lægevagt, har hun også brugt det i sit lægevagtsarbejde. En sygeplejerske, jeg arbejder sammen med, bruger det også i primærsektoren. Det er dejligt, når ens forskning bliver brugt, og der er bestemt også potentiale i det«

Svært at finde midler

I Aalborg har Mathias Aalkjær Brix Danielsen mulighed for nogle få deltidsdage til forskning, så han får nogle samlede timer. Han er dog ikke blevet frikøbt – i hvert fald ikke lige i starten.

Han skal i gang med at søge penge, og det er et kæmpe arbejde, siger han. Det kan være noget af et detektivarbejde i sig selv at finde fonde, der vil bevilge penge til geriatriske forskningsprojekter, siger Mathias Aalkjær Brix Danielsen.

»Det er ikke nemt, det er tidskrævende. Mange af de store fonde skriver i deres formål, at de går efter cancer- eller hjerteforskning. Der er få, der er målrettet geriatri. Der findes fonde, der gerne vil bidrage til at forhindre indlæggelser, men der er ikke mange, hvor geriatri får forlommer i ansøgningerne«.

Udbredelsen af ph.d.ens resultater og fremadrettede projekteret skal ske via oplæg til de praktiserende læger, som i forvejen har travlt. Uden penge er det svært som forsker med en god idé.

»Jeg kommer og appellerer til dem med mit gode hjerte, for jeg kommer uden økonomi. De praktiserende lægers tid er dyrebar. Selve behandlingen er billig, men når de praktiserende læger er med i projekter, som kræver deres tid, giver det mening at give dem et honorar. Det tager tid at samle data ind, og den tid skal de ­naturligvis have løn for«.

Han mener, at subkutan væskebehandling formentlig bør være et tilbud på alle plejehjem og aflastningspladser i Danmark.

»Det kan min forskning ligge til grund for, og der er ingen, der siger, at det ikke kan være sådan. Der er også forskning fra andre lande, der viser, at det er fint at gøre. Men det er de praktiserende læger, der skal ordinere det, og der er nogle udfordringer, fordi de har travlt nok i forvejen. At flere læger bliver plejehjemslæger gør, at man kan få en meget bedre kommunikation mellem personalet og med den praktiserende læge. Det gør, at det bliver nemmere for dem at gøre noget, hvis en patient virker dehydreret. Og fordi det er så nemt for dem med den subkutane adgang, og man ikke skal ramme nogen vener, kan man potentielt oplære social- og sundhedsassistenter i at gøre det«.

Stort benarbejde

Mathias Aalkjær Brix Danielsens plan har hele tiden været, at han ville være fuldtidskliniker i hoveduddannelse efter ph.d.’en. For at sikre, at forskningen har et klinisk brugbart sigte. Det betyder også, at tiden til forskningen er kneben i hverdagen.

»Det havde jeg forventet. Sammenhængende timer i streg er svært at nå. At svare mails og læse litteratur er okay, men når der kommer artikler tilbage, man skal læse igennem og give kvalificerede svar tilbage på, er det svært at få det til at hænge sammen til. Det har jeg sjældent kræfter til om aftenen, når mine børn er puttet. Når man har fri ­efter vagt- og weekendarbejde, skal jeg sove. Det har været hårdere, end jeg forventede«.

Som klinisk arbejdende læge kommer han desuden nogle gange hjem med tankerne kredsende om patienterne, og han kan sidde med en følelse af ikke at vide nok. Hvor han må læse op på retningslinjerne frem for at fokusere på forskning.

Mathias Aalkjær Brix Danielsen har et stort benarbejde foran sig. Også i forhold til plejehjemmene.

»Min funktion i mit fremtidige projekt ­bliver at sørge for, at plejehjemmene har alle de remedier, de skal bruge. Da jeg kørte mit ph.d.-projekt, fik de også mit nummer, så de kunne ringe døgnet rundt, hvis der var problemer med det. Det skal ikke være sådan, at personalet er utrygge ved en metode, de ikke kender«.

Travl fremtid

På trods af lidt udfordringer undervejs er Mathias Aalkjær Brix Danielsen landet i det helt rigtige speciale. Han valgte geriatrien, fordi tilgangen her er, at lægen skal tage sig af alle patientens problemstillinger.

»Jeg kan ikke lukke øjnene og sende patien­ten videre, fordi det ligger uden for mit speciale. Den ansvarsfralæggelse kan være frustrerende, og det slipper jeg for i geria­trien. Patienterne kommer ofte ikke ind med et klart symptombillede og har symptomer fra mange organsystemer, så selvom vi behandler deres infektion, hjælper det ikke, hvis symptomerne faktisk kommer fra en lungesygdom eller en social problemstilling«.

Det er bekræftende lægefagligt at få lov til at tage sig af alle mulige problemstillinger.

»Modet i geriatrien til også at stoppe behandling kan jeg godt lide. Det er det ansvar, jeg er med til at tage. Når jeg ikke længere tror på, at behandlingen giver mening, eller når det går ned ad bakke, og vi skal tale om, hvornår vi skal indstille behandlingen – på trods af at patienten er vågen«.

Mathias Aalkjær Brix Danielsen er sikker på, at geriatrien har masser af arbejde i fremtiden, og derfor ser han også frem til at komme i gang med næste del af projektet.

Ifølge befolkningsfremskrivninger fra Danmarks Statistik 2018-2060 har han ret, der bliver der flere af de allerældste. Alene gruppen af over 80-årige forventes at vokse med 150.000 personer i løbet af de næste ti år svarende til 58 pct. flere end i dag. Gruppen af 65-79-årige forventes at vokse med 58.000 og dermed være 7 pct. større end i dag, skriver Danmarks Statistik.

»Geriatrien er på vej væk fra hospitalet og ud i primærsektoren, både med akut geriatri, hvor patienterne ikke altid er indlæggelseskrævende, og i forhold til akutpladser, hvor der også er geriatere tilknyttet. Fordi geriatriens patienter, de skrøbelige multisyge ældre, er alle steder, er der masser af arbejdsopgaver til os«.

Du frygter ikke at blive væltet af arbejde de kommende mange år – det er jo fremtiden i dit arbejdsliv?

»Ligegyldigt hvor man er i sundhedsvæsnet, skal man have den bekymring. Der er de patienter, der er, og de skal fordeles mellem specialerne. Grænsen mellem, hvem der ser de forskellige patienter, afhænger også af bemandingen på de forskellige afdelinger. Det er kun de yderst specialespecifikke patien­ter, som kun bliver lagt på deres afdelinger. Der er geriatrien i den heldige eller uheldige situation, at der ikke findes patienter, hvor alle er enige om, at det er vores ­patient. Det gør også, at geriatrien er i risiko. Politikerne kan sige, at vi ikke skal prioriteres, fordi der ikke er nogen patienter, der ­direkte er vores. Geriatrien flyder over alle specialer«.