Mange patienter med kroniske smerter kan trappes ud af opioiderne

Hver praktiserende læge har omkring 30 patienter, som er i langvarig behandling med opioider på grund af nonmaligne kroniske smerter. Mange har udviklet tolerans, mens andre slet ikke længere har gavn af opioider.

Fælles for alle brugere er en lang liste af bivirkninger, som i sig selv ofte genererer mere forbrug af medicin.

»Engang tænkte man, at morphin blev ved med at virke, og at det var en god behandling af kroniske smerter, men man har en anden viden i dag. Vi har dermed skabt et ekstra problem for en stor gruppe patienter, som både er smertepatienter og tilmed er blevet afhængige af morphin«, siger ledende overlæge Randi Eltved.

Hun arbejder i Smerteklinikken i Silkeborg. Her har man et nedtrapningsspor, hvor læger, sygeplejersker og socialrådgivere hjælper og understøtter patienterne med udtrapning. Desuden kan de mest komplekse patienter komme i et smerteklinikspor, hvor der derudover er tilknyttet fysioterapeuter og psykologer. Deres oplevelse er, at patienterne får et bedre liv, når de er kommet ud af afhængigheden og er sluppet for alle de mange bivirkninger, der følger med opioiderne.

Hjælp til abstinenser

En stor del af arbejdet med at følge op på patienternes opioidbehandling foregår i almen praksis, og derfor tilbyder Smerteklinikken i Silkeborg, at praksis i regionen kan få besøg af Randi Eltved og smertesygeplejerske Mette Dalsgård Bergmann til et kursus i opioidnedtrapning og smertesygdom.

De har foreløbigt besøgt 50 praksis, og i dag er de hos Lægerne Sundhedshuset 2. sal i Horsens. Det er en mørk, grå vintereftermiddag, og praktiserende læge Trine Zeigermann Andersen og hendes tre kompagnoner har lukket klinikken tidligt for at høre kurset sammen med deres personale. I alt er de 12 tilhørere. De har stået på venteliste til kurset i over et år.

Trine Zeigermann Andersen fortæller, at man i klinikken har været i gang længe med at kigge på opioidforbruget hos deres ca. 6.500 patienter, men de ønsker at ensarte indsatsen og skærpe deres viden om, hvordan de bliver bedre til at motivere patienterne til at få lyst til at trappe ned eller helt ud af medicinen.

I denne lægepraksis i Horsens oplever man nemlig, at patienterne ofte er modvillige i forhold til nedtrapning. Særligt sygeplejerskerne i klinikken oplever udfordringer med frustrerede patienter.

»Det er sjældent en superbehagelig konsultation, når man taler om at trappe ud«, fortæller Trine Zeigermann Andersen.

Randi Eltved nikker:

»De her mennesker ved godt, hvad abstinenser er, og abstinenserne er langt hen ad vejen det, der fastholder dem i behandlingen. Abstinenser er en frygtelig ting at have. Det kan man ikke holde til i lang tid ad gangen, så det kræver virkelig stor opbakning fra os alle omkring patienten, hvis det skal lykkes, og vi skal motivere individuelt«.

Randi Eltved understreger også, at der vil være nogen af patienterne, der ikke kan trappes ud:

»Der er i alle studier og klinikker en gruppe på 15-20%, som af flere årsager ikke kan trappe ud af opioid – måske har de effekt af opioidet, eller måske kan de ikke balancere sig i nervesystemet efter reduktion af opioid og får vedvarende abstinenser med øgning af smerter til følge. Vi ved bare ikke, hvem det er, der ikke vil få det bedre, før vi har forsøgt«.

At slippe for morphin kan være god smertebehandling

Randi Eltved og Mette Dalsgård Bergmann gennemgår med den hvide væg i frokostlokalet som lærred hen over tre timer smertebegreber og opioiders virkning og bivirkninger. De gennemgår også patientgrupper, i forhold til hvilke patienter der hører til i praksis, og hvilke der skal henvises til nedtrapningssporet i smerteklinikken.

»I kan nok hurtigt komme på jeres smertensbørn. De patienter, der fylder meget i almen praksis, er meget komplekse og har taget opioider i en lang årrække. Men det er i virkeligheden ikke dem, som I skal tage fat på her. Det er den store gruppe, som går under radaren, og som bare passer deres behandling«, forklarer Randi Eltved.

Rigtig meget af deres oplæg handler om, hvordan man kan motivere den enkelte patient og understøtte, mens de svære abstinenser står på.

»Når man har taget opioider igennem noget tid, bliver ens nervesystem ekstra følsomt, så noget, man tidligere syntes, gjorde en smule ondt, gør nu mere ondt. Man bliver ømskindet. Der er faktisk mange, der godt kan se logikken i, at medicinen måske ikke er førstevalget mere, når de ser det stillet op på den her måde«, fortæller smertesygeplejerske Mette Dalsgård Bergmann, og Randi Eltved supplerer:

»Ud af de seneste 15 patienter, vi har trappet ud, er de 14 af dem faldet tre trin på smerteskalaen, og det er en væsentlig reduktion. Så det kan sagtens være et argument at sige, at det faktisk er en god smertebehandling at trappe ud af morphinen«.

Det kan ifølge Randi Eltved også være stærkt motiverende at tale om en konkret bivirkning, der påvirker lige netop dén patient, man sidder over for. Mange bivirkninger kommer først efter noget tid. Derfor er det ikke altid, at patienten forbinder deres forskellige gener med medicinen.

»Tramadol kan give øget svedproduktion. Mænd på langvarig morphin kan få nedsat testosteronniveau, og det er der ikke mange mænd, der drømmer om. Morphin kan også give depressionslignende tanker efter bare få måneders brug. Så ved at spørge ind til konkrete problemer, så kan det være lige netop det, der skal til for at få den enkelte motiveret til at prøve at trappe ud«.

Randi Eltved mener, at det er vigtigt, at lægestanden husker, at det er dem, som i sin tid har ordineret medicinen:

»Vi skal tage lidt af ansvaret på os over for de her mennesker. De føler sig ikke altid godt behandlet i sundhedsvæsenet – de har fået en behandling, som er endt med at gøre dem afhængige, og det er faktisk os, der har ordineret medicinen til at begynde med. Den samtale kan være enormt vigtig, for der er meget skyld og skam forbundet med at være afhængig«.

Den svære udtrapning

I løbet af nedtrapningen bliver smerterne som følge af abstinenser forværret. Patienterne sover dårligere, de får kortere lunte og kan have meget svært ved at hænge sammen i hverdagen.

»Vores opgave som sundhedspersoner er at hjælpe dem i den her periode under nedtrapningen, hvor de ofte får funktionstab. Nogen må sygemeldes i nogle perioder. Det er vigtigt at fortælle patienten, at vi godt ved, at de har ondt, og at vi også godt ved, at i en periode kommer det til at gøre mere ondt, men vi mener, det er på grund af abstinenserne. Og at vi tror på, at når abstinenserne er ovre, så har man enten færre smerter eller smerter på samme niveau, som da man var på opioiderne, men nu uden bivirkningerne. Når vi sætter det her i værk, så har vi en opgave med at få struktureret og hjulpet dem med strategier, så de kan klare forløbet«, siger Randi Eltved.

»Det er ikke særlig realistisk, at man kan fjerne smerten fra en person, der lider af kroniske smerter. Vi skal hellere tale om, hvordan man så kan understøtte hverdagsfunktionen. Vi skal hjælpe patienterne til at leve det bedst mulige liv med den her sygdom, som de nu engang har«.

Afhængighedsmærkat

Efter kurset fortæller praktiserende læge Trine Zeigermann Andersen, hvad hun særligt tager med sig fra dagens oplæg.

»Det her med at sige undskyld for, at vi har sat dem i den her behandling, det tror jeg, er noget af det, vi skal arbejde videre med, for hvis vi ikke kan gå ind og være sammen med patienten om det, så kommer vi ikke til at lykkes med det«, siger Trine Zeigermann Andersen og fortsætter:

»Egentlig må det være stigmatiserende, at man skal møde op for at få sin medicin udleveret. Det siger jo noget om, hvad det er for medikamenter, vi har med at gøre. De er startet op på noget medicin mod smerter, og så er de så endt med et afhængighedsmærkat på sig og skal troppe op hos os, hver gang de skal have det udskrevet. Det er også vildt som læge at opleve, at behandlingsvejledningerne har skiftet så meget hen over årene. De her patienter ville jo ikke i dag blive opstartet på den slags medicin, de fik i sin tid«.

Trine Zeigermann Andersen er blevet motiveret af høre om smerteklinikkens succesrate:

»Jeg tror, vi skal være bedre til at forklare vores patienter om de skadelige effekter, medicinen har på deres liv, og at livet kan være bedre uden medicinen. Det er også vigtigt, at vi ved, hvad vi skal svare, når patienten spørger: ,Hvad kommer der i stedet for, hvad gør du for mig bagefter?’«.

Til foråret skal personalet i Horsens på heldagskursus i opioidnedtrapning, og klinikken planlægger at lave en baselinemåling nu og så følge udviklingen over tid.