Nu kan patienter være sikre på at undgå toksiske øjendråber

Indtil nu har patienter med kroniske øjensygdomme kunnet risikere, at deres øjendråber blev udskiftet med et kopiprodukt, der indeholdt det skrappe konserveringsmiddel benzalkoniumchlorid (BAK), som også findes i Rodalon.

Nu har Lægemiddelstyrelsen ændret holdning, så generisk substitution mellem øjenpræparater med og uden BAK ikke længere finder sted. Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens hjemmeside. Før marts 2023 måtte man gerne putte BAK i en kopi, selvom originalen indeholdt et andet konserveringsmiddel, som var mindre toksisk for øjets overflade.

Ændringen glæder Miriam Kolko, professor i translationel øjenforskning på Institut for Lægemiddeldesign og Farmakologi ved Københavns Universitet og overlæge på Afdeling for Øjensygdomme, på Rigshospitalet.

»Det er en vigtigt skridt. Og det er jo fantastisk, at vores forskning, som viser, at BAK er mere toksisk for øjets overfladeceller end andre konserveringsmidler, nu er med til at ændre reglerne til fordel for patienterne. Det betyder, at det godt kan betale sig som læge at debattere og lave forskning i, hvordan vi kan optimere behandlinger til patienter«, siger Miriam Kolko, som også er formand for Dansk GlaukomSelskab.

Hun har længe kæmpet imod BAK i kopiprodukter sammen med Øjenforeningen, hvor hun sidder i bestyrelsen.

Læger har gennem mange år kunnet udskrive øjendråber uden BAK. Men hvis originalproduktet har været konserveret med f.eks. polyquad, som er et mindre toksisk konserveringsmiddel, har man i kopien kunnet skifte polyquad ud med BAK, uddyber Miriam Kolko.

Der har ikke før nu været krav om, at konserveringsmidlet skulle være det samme i kopierne.

Irritation og røde øjne

Debatten har blandt andet fyldt i Ugeskrift for Læger, efter at Miriam Kolko skrev et debatindlæg, medvirkede i et interview og mødte stor opbakning blandt kolleger i 2021. Dengang sagde Lægemiddelstyrelsen, at der ikke var grund til bekymring i forhold til BAK, selvom EMA også dengang anbefalede at minimere mængden af konserveringsmidler og tilbyde konserveringsfrie produkter.

Diskussionen har drejet sig om to ting, nemlig at man putter BAK i øjendråber til kronisk behandling – det er tosset, fordi det er unødvendigt, påpeger Miriam Kolko og nævner den anden problematik: Når man indfører kopimedicin, er der stort set ingen regulering.

»Der er ingen krav til kopimedicinen, når det originale produkt går af patent. Det er uhensigtsmæssigt, for kopipræparaterne er ikke de samme som deres originale variant«.

I praksis betyder ændringen nu, at patienterne ikke blive udsat for unødvendige gener og skader på øjets overflade som følge af Rodalon (dvs. BAK) i kopiprodukter.

BAK kan give tørre øjne, irritation, svie og fremmed­legemefornemmelse. Miriam Kolko har undersøgt celler fra øjets overflade, som simpelthen dør, når de udsættes for BAK.

»Cellerne har stor betydning for øjengener, da de udskiller en vigtig komponent i tårefilmen. Vi har vist, at de kopier, hvor det oprindelige konserveringsmiddel er udskiftet med BAK, er meget mere toksiske«.

Ændringen løser dog ikke det hele. Målet er at udfase BAK i øjendråber til kroniske behandlinger, hvor der findes et BAK-frit alternativ, siger Miriam Kolko. Der findes behandlinger, som ikke findes uden konserveringsmiddel. Og nogle produkter er ikke tilgængelige i Danmark endnu. De skal være tilgængelige, mener hun.

»Jeg er sikker på, at produkterne også kommer til at findes uden konserveringsmiddel på den lange bane«.

Stadig BAK flere steder

Argumentet fra Lægemiddelstyrelsen har i blandt andet Ugeskrift for Læger lydt, at konserveringsmidlet sikrer holdbarheden, men det argument holder ikke, siger Miriam Kolko. Man er nu i stand til at fremstille flasker til øjendråberne med specielle filtre, der holder bakterierne ude.

BAK gør det dog lettere at holde de aktive stoffer i øjendråberne stabile, men udviklingen gør, at BAK ikke længere er nødvendigt i øjendråber til kronisk behandling, siger hun.

»BAK kan i enkelte tilfælde være nyttigt som f.eks. i antibiotiske behandlinger. Derfor er vores fokus på de kroniske øjensygdomme, hvor der findes BAK-frie alternativer på markedet. Det gælder om at gøre det bedst mulige for patienterne«.

Debatten slutter ikke ved Lægemiddelstyrelsens ændring.

»Vi fortsætter dialogen med Lægemiddelstyrelsen. Der er stadig nogle uhensigtsmæssigheder. Det skal ikke være dyrere for patienterne at vælge den bedste behandling. Det er det nu. Vores forslag er, at man gør det lukrativt tilskudsmæssigt at få et BAK-frit produkt. Og det er næste skridt. Det ultimative er at udfase BAK til kroniske behandlinger«.

Det gælder også kunstige tårer, som man giver til patienter med overfladeudfordringer og øjengener. De indeholder ligeledes BAK. Det er jo tankevækkende, siger Miriam Kolko

»Nogle gange tager man sig til hovedet over de ting, vi gør i så velfungerende et land som Danmark. Hvordan kan det lade sig gøre? Det handler ofte om historik og penge, men det bliver ikke ændret, hvis ikke vi italesætter, at der er udfordringer. Det er helt vanvittigt, at man giver noget, der er toksisk for øjets overflade, i nogle af de præparater, man bruger til at behandle øjenirritation«.

Svær dialog

Øjenforeningen betegner BAK i øjendråber som en brist i patientsikkerheden. De har kæmpet for et forbud mod generisk substitution siden 2017, og myndighederne har længe afvist, at der var et problem, og har holdt fast i, at det blev reguleret i EU, siger direktør i Øjenforeningen, Marijke Vittrup.

»Vi har ikke fået BAK ud af alle øjendråber, og praksisændringen ser måske ikke ud af særligt meget. Men det er en kæmpe sejr, at de overhovedet har flyttet sig. Uanset hvad vi har sagt i årenes løb, har reaktionen været fra myndighederne, at der ikke var noget at stille op«.

Dialogen med myndighederne har været svær, og der mangler en anerkendelse af BAKs risikoprofil, påpeger Marijke Vittrup. På Lægemiddelstyrelsens hjemmeside står blot, at ændringen sker på baggrund af nogle henvendelser. 

»De henvendelser kommer fra Miriam Kolko og mig. Vi er en lillebitte organisation, jeg har ikke de muskler, der findes i en stor organisation som Hjerteforeningen eller Kræftens Bekæmpelse. Både i ministeriet og i Lægemiddelstyrelsen blev vi afvist, fordi vi ikke før havde nyere evidens, flere klager eller andet«.

Det er grotesk, at man putter det aktive stof fra Rodalon i øjendråber, siger hun, særligt når patienterne bruger øjendråberne resten af livet for ikke at blive blinde. De er afhængige af det og kan ikke vælge det fra.

»Argumentet har lydt, at det har været godkendt siden 1950’erne, og derfor har været i orden. Men vi er blevet klogere og ved, at det skader øjet. BAK er forbudt i væske til kontaktlinser, men ikke i de væsker, kronisk syge putter direkte i øjet. Hvordan kan man tillade det, når man ved, at der findes alternativer?«

Men der er jo nogle, der godt kan tåle det – ikke alle får bivirkningerne? 

»Det svarer til at sige, at nogle godt kan tåle gift, så derfor putter vi det i en pille. Nogle patienter skal opereres, når øjendråberne ikke længere har effekt. Vi ved, at de øjne, som er blevet dryppet med stoffet fra Rodalon igennem længere tid, får et dårligere kirurgisk resultat, end hvis de ikke var dryppet med BAK. Det trænger langt ind i øjet. Ved al behandling må princippet om mindst mulig patientrisiko være i fokus. Det må også gælde øjendråber«.

Har været muligt at undgå længe

Lægemiddelstyrelsen oplyser i et skriftligt svar til Ugeskrift for Læger, at det længe har været muligt at undgå substitution til øjendråber med BAK. Lægen har blot skullet skrive på recepten, at der ikke må substitueres til andre øjendråber, herunder øjendråber med BAK.

»På et tidspunkt gjorde Dansk Glaukom Forening os opmærksom på, at lægerne ikke altid husker at skrive dette på recepten, hvorfor man gerne helt ville have fjernet substitutionsmuligheden. Det valgte vi at lytte til og justerede den faglige vurdering, så fra og med den 6. marts 2023 har det ikke været muligt at substituere øjendråber uden BAK med øjendråber med BAK«.

Den faglige vurdering er blandt andet, at der for nogle patienter kan være forskel på de oplevede bivirkninger ved øjendråber med og uden BAK. Øjendråber med BAK kan medføre smerte og irritation i øjnene hos nogle brugere, hvis man anvender øjendråberne igennem længere tid, skriver styrelsen.

»Derfor har vi besluttet, at lægemidler med og uden BAK ikke længere skal kunne substitueres. Lægemiddelnævnet har tilsluttet sig denne vurdering. På apoteket bliver der derfor kun udleveret den type øjendråber, som lægen har udskrevet. Hvis en patient har fået udskrevet BAK-fri øjendråber, vil patienten altså ikke blive tilbudt et billigere produkt, hvis dette indeholder BAK.

I øvrigt gælder, at det er tilladt at anvende BAK i lægemidler. Der vil være advarsel i produktresumé og indlægsseddel, hvis et lægemiddel indeholder BAK«.

Lægemiddelstyrelsen oplyser desuden, at både de og Medicintilskudsnævnet tager udgangspunkt i medicintilskudsbekendtgørelsen, når de vurderer, om et lægemiddel skal have generelt (automatisk) tilskud eller generelt klausuleret tilskud. 

»I februar 2023 meddelte Lægemiddelstyrelsen de ­relevante interessenter – herunder videnskabelige ­selskaber og patientforeninger – at Medicintilskuds­nævnet begynder en revurdering af tilskudsstatus for medicin på øjen- og øreområdet. Så sent som i sidste uge (uge 19., red.) holdt Lægemiddelstyrelsen møde med de videnskabelige selskaber og patientforeningerne; dels for at orientere om processen og dels for at høre interessenternes synspunkter«.

I uge 19 havde Medicintilskudsnævnet de første indledende drøftelser, lyder det videre.

»I nævnets vurderinger af fremtidig tilskudsstatus for lægemiddelgrupper indgår behandlingsvejledninger, resultater af nye kliniske studier, bidrag fra parter og interessenter, prisoplysninger, forbrugskortlægninger osv. I skrivende stund er det desværre ikke muligt at give et præcist bud på, hvornår nævnet er færdig med sin vurdering«, slutter Lægemiddelstyrelsen.