Så løs dog problemerne, hvor de er

SUNDHEDSREFORM Klynger som i Skotland eller nye sundhedsfællesskaber eller joined board meetings. Det svirrer i disse måneder med løsninger og nye modeller, der skal få sundhedsvæsenet til at hænge bedre sammen – alt imens vi venter på sundhedsreformen.

Den kommer på den anden side af jul. Men regeringen har som 1. december-gave givet befolkningen en finanslov, der sætter 536 millioner kroner af til sundhedsreformen. Nu mangler vi bare at finde ud af, hvad den halve milliard kroner mere præcist skal bruges til.

Spørger man sundhedsøkonom Jakob Kjellberg, synes han, at man lige skal stoppe lidt op og tænke sig godt om. Diskussionen om den manglende sammenhæng i sundhedsvæsenet har bevæget sig op på et abstraktionsniveau, hvor både diagnose og behandling er kommet til at handle om organisation og struktur, og det har sløret blikket for virkeligheden, mener han.

”Hvad mener vi egentlig mener, når vi snakker om Bermuda-trekanten? Manglende sammenhæng! Men det ser vi også steder, der intet har med den trekant at gøre. Sammenhæng forsvinder også på sygehuse, både internt på og mellem afdelinger og mellem sygehuse”.

Han fortsætter:

”Vi hører om patientforløb, hvor sygehuset ikke kan finde prøverne, ikke kan finde billederne, hvor personalet ikke får læst journalen og overser en allergi osv. Og tilsvarende i kommunerne. Hjemmeplejen har ikke set indberetningerne fra sosu-assistenten, og ingen får fulgt op på dem osv.”.

Hvad med sammenhængen imellem de tre punkter i trekanten?

”Der er helt sikkert nogle problemer på tværs. Men hvis man begynder at forstå problemerne strukturelt, og det gør man, når man taler om Bermuda-trekanter mv., så bliver det diffust for os alle sammen, hvad det egentlig handler om”.

Og det er?

”Patientforløb, der ikke hænger sammen. Og der er mange årsager til det, ikke kun strukturelle. Alligevel kommer begreber som klynger, integrated joined boards osv. flyvende ind som løsninger. Og det er strukturelle løsninger”.

Hvad ville være bedre at gøre?

”Før vi for alvor tager fat i den store reformskrue, skal vi have en mere præcis diagnosticering af, hvad problemet er, og hvad vi vil opnå. Jeg anbefaler en kultur, hvor man siger: Tag problemerne et ad gangen, og tag de vigtigste først”.

Hvordan ?

”En god idé ville være at pløje 200-300 patientforløb igennem, hvor det er gået galt, og som er højrisikoforløb med mange involverede. Opgaven er at finde ud af, hvor det gik galt”.

Hvor tror du sådan en gennemgang ville lande?

”Mange steder; det vil se forskelligt ud fra matrikel til matrikel og fra praksis til praksis. Og det vil vise sig, at løsningen sjældent vil være organisatorisk. Vi skal i stedet finde det sted, det går galt, og helt konkret tage et problem ad gangen og få det løst. Har det noget med Sundhedsplatformen at gøre, så se på det. Hvis henvisningen ikke bliver læst, så adresser det på det givne afsnit osv.”.

Men det er vel det, kvalitetsmålinger og kontroller skal?

”Ja, men det er punktmålinger. Når vi taler forløb, skal der ledelseskræfter til. Og dem er der altså ikke ubegrænsede mængder af, og hvis der kommer en stor reform nu, så ser vi ikke ledelsen de næste par år, de vil skulle bruge deres kræfter på reformen. I stedet for at tage sig af de konkrete problemer og deres løsning”.

Man hvorfor har de ikke gjort det allerede?

”Det har ikke været i fokus i den tidligere styringsmodel, der handlede om produktivitet”.

Hvad skal man have fokus på?

”Forløb. Der er ikke noget, der forsvinder i en Bermuda-trekant. Men der er nogle mennesker, der ikke får snakket sammen, ringet sammen eller skrevet en mail, også i sektorovergange. Det er kontakten mellem mennesker, der går galt”.

Hvordan skal de få den kontakt?

”Det er ikke let. Når det bliver sagt, at de tre ben i Bermuda-trekanten skal blive bedre til at snakke sammen, er det overhovedet ikke så enkelt. Der er ikke tre kontaktpunkter. Der er et hav af kontaktpunkter. Sygehusene er multiorganisationer med mange forskellige afdelinger. Kommunen kan du heller ikke ringe til – der er hjemmeplejen, hjemmesygeplejersken, akutteamet, aflastningsenheden osv.

Der er nok en på sygehus og kommune, der tager telefonen, men det er måske ikke lige den, du har brug for at snakke med. I almen praksis er det anderledes. Her har vi lægen, men lægen fungerer ikke som en organisation, og ofte er der ikke tid til at tage telefonen. Vi har et billede af, at der er tre ligeværdige samarbejdspartnere. Men det er det slet ikke”.

Hvor er vi så i forhold til at skabe mere sammenhæng?

”Lad os prøve at hegne problemerne ind og finde ud af, hvad vi skal løse, og så tage de største problemer først”.

Men der vil vel komme meget forskellige svar f.eks. afhængigt af, hvor i landet man er?

”Ja, det kan tænkes, at der nogle steder er behov for strukturelle værktøjer til rådighed for at håndtere problemerne”.

Hvad kan det være?

”Det kunne være bedre muligheder for at etablere sideløbende funktioner til almen praksis, det kunne f.eks. være, at små klinikker, der mangler organisatoriske muskler, i højere grad for hjælp af en KOL- eller en diabetessygeplejerske til at sørge for kontakten til sygehuset og kommunen; det er jo ikke noget, lægen skal gøre”.

En reform skal også styrke det nære sundhedsvæsen. Det er ud over almen praksis også kommunerne – hvad er problemerne der?

”Vi har ikke ét kommunalt sundhedsvæsen. Vi har 98 kommunale sundhedsvæsener. Og de er vidt forskellige, de tolker deres sundhedsopgaver forskelligt, og de har forskellig økonomi til at udføre dem. Også på områder, hvor der er kvalitetsstandarder”.

Jakob Kjellberg tilføjer:

”Variationen i kommunerne er enorm. Og husk, at regionerne trues med lukning, fordi der er geografisk ulighed! Jamen så se på kommunerne – You ain’t seen nothing yet!”.

Skal der stilles krav om ensartede tilbud i kommunerne?

”Det vil betyde et indgreb i det kommunale selvstyre. Lige nu kan den ene kommune vælge at bygge en ishal, den anden ikke. Det er et spørgsmål om kommunalpolitik og økonomi. Der er ingen, der påstår, at det er forkert, at der er de forskelle. Men det gør man, hvis det drejer sig om sundhedstilbud”.

Er det muligt at bygge et ens kommunalt sundhedsvæsen?

”Det ligger ikke lige for”.

Forklaringen er principiel og teknisk. Kommunerne har i dag en frihed til at være forskellige, og det ligger bl.a. i, at de kan udskrive skatter – i modsætning til regionerne. Desuden er mange af deres sundhedsopgaver beskrevet i serviceloven. Regionernes ligger i sundhedsloven, hvor der gælder anderledes strikse regler: De opgaver, som regionerne leverer, skal leve op til en standard, defineret af retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen har formuleret, baseret på klinisk evidens.

”Gør de ikke det, bliver det slemt. Sådan er det ikke med de kommunale opgaver. Her måler man på tilfredshed, ikke effekt. Der er nærmest ingen retningslinjer for, hvilket personale der skal være på f.eks. de midlertidige pladser”.

Hvis kommunerne skal levere bedre og mere ensartet sundhed uden helt at miste deres selvstyre, er løsningen at skille visse områder ud som en kommunal pligt, foreslår Jakob Kjellberg.

”Vi kan jo ikke løse alt på en gang, men hvad med at begynde med tre vigtige områder – et af dem kunne være rehabilitering efter hjerneskade – og lægge program for hver af dem og have som mål, at om to år så er kommunernes tilbud fuldstændig standardiserede og ensartede i alle kommuner”.

Og jo, det er o.k. at gå adstadigt til værks, mener Jakob Kjellberg:

”Jeg synes, vi har talt problemerne op. Så dårligt er vores sundhedsvæsen alligevel ikke. Der er tid til, at vi finder problemerne, og så finder vi ud af, hvem vi skal sætte sammen for at løse dem. Og vi skal ikke løse alle problemerne på én gang”.

Læs også: Knas på linjen mellem sygehuslæger og almen praksis

En reform vil forstyrre det samarbejde, der er i gang

Se også Ugeskriftets tema om sundhedreformen her