Strukturdebat i fem akter

»Hvad handler det om«, spurgte en tilhører sin sidemand uden for Akademikernes Hus i Allinge på Folkemødets første dag.

»De skal tale om den der kommission om sundhed«, lød svaret.

Og det var sådan set sandt nok. Arrangementet, der var ved at gå i gang, var det første på Folkemødets første dag, hvor de lægelige organisationer sammen og på skift var med til at sondere det sundhedspolitiske landskab, som det ser ud nu, efter at »den der« Sundhedsstrukturkommission har afleveret sin rapport.

En rapport, der kommer med seks tværgående anbefalinger, som kommissionen mener, skal følges uanset hvad og skitserer tre modeller for, hvordan sundhedsvæsenet fremover kan organiseres og styres. Se de to faktabokse.

Diskussionerne i kølvandet på kommissionens anbefalinger foregik selvsagt mange steder på Folkemødet, men her følger nedslag i en håndfuld af dem.

1. akt – Praksissektorens fremtid

Når vi taler om hjemmehjælp, har kommunerne som ansvarlig for området 300 leverandører at vælge imellem. Når det handler om almen praksis, har regionerne i praksis én at vælge imellem – og det skal der laves om på. Leverandørforholdene skal normaliseres.

Sådan slog Sidsel Vinge tonen af, da hun fik ordet på PLO’s første folkemødearrangement, der stillede skarpt på, hvilken rolle praksissektoren kommer til at spille i fremtidens sundhedsvæsen.

Sidsel Vinge er selvstændig konsulent, tidligere sundhedschef i Gladsaxe Kommune og mangeårig sundhedspolitisk debattør, men talte som medlem af Sundhedsstrukturkommissionen og understregede, at kommissionen ikke var ude på at afskaffe almen praksis, men at sikre, at alle danskere skal have et alment lægetilbud. Alle sine fortræffeligheder til trods er det ikke lykkedes med den nuværende model, og derfor er det nødvendigt at ændre leverandørforholdene, sagde hun.

PLO-formand Jørgen Skadborg lagde for sin del ud med at kvittere for kommissionens overordnede anbefaling af at investere massivt i almen praksis og for ambitionen om at sikre lægedækningen og en »fair kontrol« med den kvalitet, der bliver leveret.

»Men vi er for få. Der skal være 43% flere læger i almen praksis, så uddannelseskapaciteten skal sættes op nu«, sagde han.

Formanden for KL’s ældre- og sundhedsudvalg med ansvar for sundhedsområdet Sisse Marie Welling var i forhold til praksissektoren ikke helt tilfreds med kommissionens arbejde.

Det er »ikke helt lykkedes at løse opgaven«, sagde hun og påtalte, at kommissionen netop ikke havde fået til opgave at lave en reform af kommunerne. Men, sagde hun, det vil alligevel blive resultatet, hvis man bruger de af kommissionens modeller for en ny opgavefordeling, hvor sundhedsdelen af ældreområdet flyttes væk fra kommunerne.

Hun advarede mod »engelske tilstande«, hvor en centralisering af styringen af sundhedsområdet ikke har styrket væsenet, men tværtimod »har splittet det ad«.

Men, replicerede Sidsel Vinge, borgerne vil have en sammenhængende indsats.

»Og den der dikotomi med de fjerne og kolde på den ene side og de nære og varme på den anden – den giver mig knopper. Den må vi væk fra«, sagde hun.

Hun påpegede, at opdelingen af sundhedsvæsenet, som den har set ud op igennem opbygningen af velfærdssamfundet, med parallelle indsatser i sektorer ikke holder, når demografien med flere ældre 80+-årige, flere kronikere og flere multisyge for alvor bliver en realitet.

»Det fungerer fint på det kirurgiske og det infektionsmedicinske område«, men ikke i forhold til den sekventielle brug af sundhedsvæsenet, fremtidens patienter vil have behov for, sagde Sidsel Vinge.

Repræsentanter for den øvrige del af praksissektoren kom også på scenen, og formanden for de praktiserende speciallæger i FAPS, Ann-Louise Reventlow Mourier, erklærede sig glad for udsigten til en national plan, der skal sikre bedre adgang til speciallæger i yderområderne.

»Vi er klar – vi har ikke rekrutteringsproblemer, og vi vil kunne løse mange opgaver i samarbejde med almen praksis og den øvrige praksissektor«, sagde hun.

Også formændene for psykologerne, fysioterapeuter og kiropraktorerne udtrykte ønske om bedre mulighed for at samarbejde på tværs af praksissektoren – og med de kommunale tilbud. Lige nu, sagde flere, er der for mange »snubletråde« og »oldnordiske regler«, der står i vejen for samarbejdet om patienten – og det »går hårdest ud over de mest belastede patienter«.

»Derfor havde vi gerne set, at kommissionen i sin rapport havde set mere på styringen af hele den primære sektor, men det er der ingen bud på. Det ansvar må vi selv tage, så vi kan nå frem til, at jeg ikke bare kan henvise til andre i praksissektoren, men at vi kan tale sammen til fordel for patienterne og deres forløb«, sagde Jørgen Skadborg.

2. akt – Er behandlingsgarantien ødelæggende?

To patienter, samme behandlingsgaranti – men hvem er egentlig sygest? Den, der kom til udredning i uge 1 og blev omfattet af behandlingsgarantien fra da af, eller den patient, der kom til i uge 2, og som faktisk er mere syg og behandlingskrævende – men som altså først er omfattet af garantien fra uge 2?

Skævvrider den politisk fastsatte garanti i virkeligheden sundhedsvæsenet og muligheden for at behandle de mest trængende patienter først?

Med det opstillede eksempel startede Lægeforeningens formand, Camilla Rathcke, en debat om behandlingsgarantiens konsekvenser for sundhedsvæsenet.

Hendes meddebattører fra to patient- og ældreorganisationer var – måske ikke overraskende – ikke begejstrede for en fjernelse eller forlængelse af behandlingsgarantien. Det kan få store betydninger for livskvaliteten hos f.eks. gigtpatienter, sagde Mette Bryde Lind, direktør i Gigtforeningen, mens vicedirektør Michael Teit Nielsen fra Ældre Sagen påpegede, at det ikke er behandlingsgarantierne, der har skabt problemerne i sundhedsvæsenet.

»De er et symptom på, at sundhedsvæsenet ikke er stærkt nok, men problemerne skal ikke løses ved at fire på patienternes rettigheder«, sagde han.

Det er heller ikke hensigten, understregede Camilla Rathcke. Behandlingsgarantier er som sådan et gode, men dels »er vi i en situation, hvor det er ekstremt vigtigt at kunne prioritere rigtigt«, og dels »handler det om at kunne differentiere« i den tidsmæssige horisont, man stiller patienterne i udsigt. Den skal være både realistisk og gives på et gennemskueligt og åbent grundlag.

Det skal, sagde hun, ske ud fra en samlet vurdering af patienten, hvor der både er givet mere vægt til den lægefaglige vurdering, til en vurdering af smerteniveau og livskvalitet og til at inddrage sociale faktorer som forsørger- og arbejdsmarkedsstatus.

Jesper Fisker, der medvirkede både som afgående formand for Sundhedsstrukturkommissionen og som direktør for Kræftens Bekæmpelse, fastholdt, at behandlingsgarantierne i hans øjne har løftet sundhedsvæsenet, og at »krudtet skal bruges til at sikre et sundhedsvæsen, der kan leve op til garantierne«.

»Men vi er jo heller ikke dummere, end at vi ved, at nogle har brug for hjælp hurtigere end andre, så vi skal gøre det på en klog måde«, sagde han og pegede på den måde, det er gjort i forbindelse med kræftpakkerne.

»Patientrettigheder som sådan er ikke problemet – men de er heller ikke løsningen. Som jeg ser det, er arbejdet med kvalitetsstandarder på tværs af sektorer og systemer lige så afgørende. De er også en slags patientrettigheder«, sagde Jesper Fisker.

3. akt – Giver reformen et bedre sundhedsvæsen?

Ja, det er jo det helt store spørgsmål, som Overlægeforeningen stillede i et debatarrangement, hvor Sidsel Vinge igen havde rollen som kommissionens frontmedarbejder.

Hun blev bedt om som start at opridse de tre modeller for den fremtidige styring af sundhedsvæsenet – se faktaboks – og selvom flere efterfølgende anførte, at modeldebatten ikke måtte overskygge de seks anbefalinger, der blev udpeget som afgørende, fremturede ordstyreren og ville høre, hvilken model debattørerne hver især foretrak.

Overlægernes formand, Susanne Wammen, pegede på model 1, som altså indebærer en omfattende omkalfatring af opgavefordelingen i det samlede sundhedsvæsen. Ellers »får vi ikke løst de strukturelle problemer«, sagde hun.

Morten Ziebell, der er lægefaglig vicedirektør for Sjællands Universitetshospital, efterlyste først og fremmest en forventningsafstemning af, hvad det er, en ny struktur skal kunne. Skal den for alvor kunne ændre på den ulighed i sundhed, hans region har helt inde på livet – og er lægerne klar til det, spurgte han.

»Eller svigter vi lægeløftet en lille smule?«

Monika Rubin, der er uddannet læge, men nu er medlem af Folketinget og både politisk og sundhedspolitisk ordfører for regeringspartiet Moderaterne, afholdt sig klogelig nok fra at vælge en model, og hun kaldte det »fordummende for debatten«, at så meget handler om modellerne. Til gengæld er hun som hele panelet i øvrigt begejstret for de seks anbefalinger, kommissionen er kommet med.

De Radikales sundhedsordfører Stinus Lindgreen pegede på den ene side på, at strukturen ikke er det vigtigste, men på anden side tog ham afstand fra model 2, der har en helt central statslig styring uden valgte politikere i ledelsen af sundhedsvæsenet, for der er »behov for demokratisk kontrol med sundhedsvæsenet«.

Sidsel Vinge mindede om, at den mindst vidtgående model, der ikke flytter det store på opgaverne, men fortsat forudsætter, at kommissionens seks anbefalinger efterleves, er en »don’t rock the boat-løsning«, der bare ikke tager højde for demografien og den voldsomme mangel på sosu’er, der truer i horisonten.

»Og den kan man jo vælge og så lave det hele om om fem år, når det hele brænder sammen«, sagde hun lakonisk.

Susanne Wammen understregede, at det handler om at fastholde blikket på patienten hele vejen og være klar til at arbejde på tværs, og det kalder, sagde hun, på den nationale sundhedsplan, som kommissionen også taler for i sine anbefalinger.

Og den skal, fortsatte Morten Ziebell, »lukke nogle af de døre«, der betyder, at det f.eks. er svært at få speciallæger til at arbejde på de mindre sygehuse i periferien, fordi de har så mange andre muligheder på de store sygehuse i de store byer. Det er bydende nødvendigt for at dæmme op for »den gigantiske ulighed«, han f.eks. bevidner i sin region.

Derfor, sagde Sidsel Vinge, har kommissionen også foreslået en strammere styring af uddannelsen af speciallæger og et vækstloft for ansættelserne af speciallæger på de store sygehuse.

Og så kom hun med dagens nok mest radikale forslag: Bornholm er heldigt nok for øen en del af Region Hovedstaden og derfor på mange måder bedre stillet end brofaste øer som Lolland-Falster.

»De ville være langt bedre stillet, hvis man bombede Farøbroen – og det kan endda gøres uden inddragelse af sundhedspersonale«, sagde hun til latterbrøl fra forsamlingen.

4. akt – Ulighed og manglende styring

»Hvad vil Løhde med sundhedsvæsenet?« Sådan spurgte de i teltet hos KL torsdag eftermiddag. Og da den eftertragtede hovedperson indfandt sig med 12 minutters forsinkelse – og dermed med noget af et tidspres til at redegøre for det relativt store spørgsmål – blev hun indledningsvis mødt med de allerstørste ønsker – eller krav, om man vil – fra en række centrale aktører.

Blandt dem var PLO-formand Jørgen Skadborg, der tog tråden op fra en af dagens tidligere debatter:

»Det er en katastrofe, at der er danskere, som i dag ikke har adgang til fast læge. Og det har jo mange, mange konsekvenser afledt andre steder i sundhedsvæsenet. Så opgaven er efter min opfattelse først og fremmest – som også Sundhedsstrukturkommissionen anbefaler – at vi får kanaliseret læger derhen, hvor de mangler, og får investeret massivt i almen praksis, så alle får mulighed for at vælge en fast læge«, sagde Jørgen Skadborg.

Men betyder det så, at praktiserende læger skal flytte ud af storbyerne – og vil de overhovedet det, ville moderatoren gerne vide lidt senere i debatten.

»Den læge, der på Frederiksberg i forvejen praktiserer med 2.200 patienter og lukket tilgang, kan vi jo ikke bare flytte. Så står vi med 2.200 patienter, som mangler omsorg. Men når vi de næste år forhåbentlig får uddannet flere læger, så skal de kanaliseres derhen, hvor de kommer til at gøre størst gavn.

Der er unge læger på vej – 80 om året, siger prognosen – men der skal bruges endnu flere, hvis vi ikke først skal være i mål om 20 år. Så tag nu og skru op for uddannelseskapaciteten. Det er noget, en statslig myndighed faktisk kan bestemme«, lød det fra Jørgen Skadborg, der generelt savner statslig styring – noget, kommissionen også anbefaler.

»Jeg efterspørger igen og igen, at nationale myndigheder er i stand til at definere, hvad de enkelte aktører skal levere på i min egen branche - ikke efter et ydelseskatalog, der er knopskudt over 30 år, men med klare krav, som vi nok skal levere på. Omvendt forventer vi så, at sygehusene støtter os, når vi har brug for en udredning uden for lang ventetid, og at alle kommuner er i stand til at levere træningstilbud. Giv os national styring – med rum til at løse de særlige lokale udfordringer, der måtte være«.

Indenrigs- og sundhedsministeren erklærede sig enig med de øvrige debattører – som foruden Jørgen Skadborg var KL-formand Martin Damm, sundheds- og omsorgsborgmester i Københavns Kommune Sisse Marie Welling og adm. direktør i Hjerteforeningen Anne Kaltoft – i, at ulighed, den sociale og den geografiske, er en af de vigtigste opgaver at få løst.

Det samme er den manglende sammenhæng i patientforløbene. Og det giver ifølge indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde i sig selv ulighed, fordi det er de mest ressourcesvage, som har sværest ved at finde deres egen sammenhæng, når systemet ikke magter det.

»Vi skal have gjort noget ved, at de steder, hvor der er flest syge og færrest ressourcer, det er der, der er færrest læger. Jeg går ikke ind for at tvangsflytte læger. Men vi er nødt til at diskutere, at der er forskellige vilkår at være praktiserende læge på. At det er stor forskel på at have 2.200 patienter på Lolland og 2.200 patienter på Frederiksberg.

Det skal honoreringen anerkende, men det skal vi også anerkende, i forhold til at man måske skal have færre patienter som praktiserende læge på Lolland«, sagde Sophie Løhde.

»Og så er vi også nødt til at gå ind i en diskussion om, hvorvidt vi kan klare os alene ved at vente på dem, der kommer fremover. Det tvivler jeg på. Jeg mener også, at vi er nødt til at gøre noget på den korte bane i forhold til at sikre en bedre geografisk fordeling. Vi har ikke tid til at vente 10-20 år«.

5. akt – Den bundne, men besværlige opgave: lægedækningen

»Det er en bunden opgave. Det er en ond cirkel, der skal brydes«.

Det slog forperson Wendy Sophie Schou fast, da hun på Yngre Lægers eget debatmøde blev bedt om at vurdere, hvor stort et problem den manglende lægedækning er for sundhedsvæsenet samlet set – på en skala fra 1 til 10.

Hun endte på et 9-tal og pegede på, at den onde cirkel skal brydes ved at opbygge afdelinger og almen praksis-miljøer uden for de store byer, f.eks. gennem 12-mandsgrupper, så de kan tilbyde både arbejds- og uddannelsesvilkår, der kan lokke nye og unge læger til.

Hendes lægelige kollega og medlem af Folketinget for Moderaterne Monika Rubin pegede sammen med direktør Morten Freil fra Danske Patienter, der var endt på et 10-tal, på, at den manglende lægedækning har konsekvenser for hele sundhedsvæsenet.

»Vi har set tal, der viser, at der årligt er 56.000 unødvendige indlæggelser. Vi behandler ikke patienterne der, hvor det gavner både dem og sundhedsvæsenet bedst«, sagde Monika Rubin.

Derfor, fortsatte hun, skal der opbygges flere modeller for, hvordan man kan være almenpraktiserende læge og praktiserende speciallæge, og Mads Duedahl, der for Venstre er 1. næstformand og regionsrådsformand for Danske Regioner og Region Nordjylland, foreslog, at man kunne overveje om det at tage en tjans på et lille sygehus, inden man begynder på sin hoveduddannelse, skal give flere point end at skrive en ph.d.

Under alle omstændigheder, fastslog Wendy Sophie Schou, nytter det ikke med tvang.

»Det har vi prøvet – og det virkede ikke. Vi skal også i lægeverdenen komme ind i det 21. århundrede og kunne tilbyde et differentieret arbejdsliv«, sagde hun – og den greb Michael Fenger fra KL, der er konservativ borgmester i Gentofte:

»Sygehusverdenen er oldnordisk, når det gælder fleksibilitet i arbejdslivet. Det er ikke længere arbejdsgivernes arbejdsmarked, men arbejdstagernes, og det må man som organisation og sektor tage højde for«, sagde han.

Monika Rubin nikkede:

»Ja, arbejdskraft er den nye valuta«.

Læs mere om debatterne på Folkemødet og om afrapporteringen fra Sundhedsstrukturkommissionen på ugeskriftet.dk og i Ugeskrift for Læger nr. 13/2024, der udkommer 24. juni.

Find Sundhedsstrukturkommissionens rapport og baggrundsmateriale her.