Sundhedsreform: Er der nu sikret plads til alt det gode i psykiatrien?

Sammenlægning eller ligestilling? Det har – med en parafrase over Hamlet – været spørgsmålet blandt landets psykiatere, siden regeringen i september fremlagde sit udspil til en sundhedsreform og frem til den endelige politiske aftale blev indgået medio november.

Det handler om psykiatriens fremtidige position i forhold til somatikken, og i regeringsudspillet stod der i den lille halve side, der var ofret til initiativ 1.8 om bedre sammenhæng mellem psykiatri og somatik, at der skal ske »en organisatorisk sammenlægning, der skal skabe større sammenhæng i behandlingen«, og at det skal ske »gennem en aftale med regionerne«.

Da den endelige politiske aftale mellem de tre regeringspartier og fire af Folketingets øvrige partier så landede, var der sat en del flere ord på. Halvanden side er der nu brugt i den knap 100 sider lange aftaletekst.

Ordet »sammenlægning« står stadig et enkelt sted, men er ellers erstattet af »ligestilling«, ligesom der er en række præciseringer at, hvordan de mange gode initiativer, der er taget i psykiatrien i forhold til samarbejde og faglig udvikling, kan føres videre og måske have bedre muligheder for at blive udbredt »gennem en ledelsesmæssig forankring«.

Ligesom som i regeringens udspil skal den nærmere organisering aftales mellem regeringen og regionerne – en aftale, der skal være på plads i første halvår af 2025.

Samtidig lægger aftalepartierne vægt på, at det fortsat skal være muligt at følge de penge, der er specifikt afsat til psykiatrien gennem tiårsplanen, så »det sikres, at midlerne […] går til at styrke indsatsen for mennesker med psykiske lidelser«. Med andre ord: Så det ikke forsvinder ned i nogle af de sorte huller, der er i et presset sundhedsvæsen.

To forskellige bekymringer

Ændringerne fra udspil til aftale er selvfølgelig et resultat af de politiske forhandlinger, men ændringerne viser, at »der er blevet lyttet til de bekymringer, en lang række psykiatriske cheflæger og professorer gav udtryk for« efter offentliggørelsen af det oprindelige udspil.

Det mener Merete Nordentoft, forperson for Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS).

Hun og selskabets bestyrelse bakkede i forbindelse med regeringsudspillet op om en sammenlægning.

Dengang sagde hun til Ugeskrift for Læger, at »det er et fejlskud, at psykiatrien er en selvstændig organisation«, at en masse synergi går tabt, og at udviklingen af f.eks. nye behandlingsformer »bliver forsinket ved, at vi ikke er en del af det store tog«.

»Det betragter jeg som ret alvorligt for faget. Det kan du kalde ideologi, men det er også praksis«, sagde hun.

Men en lang række professorer og cheflæger fra landets regioner så ganske anderledes på det. De advarede om en række risici ved at nedlægge de nuværende psykiatriske hospitaler og gennemføre en sammenlægning. Ikke mindst, når en sundhedsreform skal gennemføres samtidig med den igangsatte tiårsplan for psykiatrien, lød det bekymret.

En af dem, der råbte vagt i gevær, var Jens Drachmann Bukh, cheflæge på Psykiatrisk Center Ballerup. Sammen med en stribe kolleger i Region Hovedstaden sendte han et åbent brev til ministeren og Folketinget, hvor de advarede om en række risici ved at nedlægge de nuværende psykiatriske hospitaler og gennemføre en sammenlægning.

Over for Ugeskrift for Læger kaldte han det i den forbindelse »en mindre skandale«, hvis regeringens plan om at lægge psykiatrien sammen med somatikken bliver en realitet.

»Jeg mangler nogle svar på, hvorfor det overhovedet er denne vej, man har valgt at gå – hvad er det for et problem, som nedlæggelsen af de psykiatriske hospitaler kommer til at løse?«, spurgte han.

Det åbne brev fra de ansatte i Region Hovedstaden blev hurtigt fulgt op af tilsvarende breve fra kolleger i andre regioner, og også Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab meldte sig på banen med kritik af idéen. Det endte med, at repræsentanter for kritikerne blev indbudt til et møde med sundhedsminister Sophie Løhde, hvor de kunne uddybe deres argumenter.

Nu hvor den politiske aftale om sundhedsreformen er landet, har Ugeskrift for Læger spurgt Merete Nordentoft og Jens Drachmann Bukh, hvordan de vurderer muligheder og farer i den endelige tekst.

Samme mål – med nye hensyn

I DPS mener Merete Nordentoft som nævnt, at der er blevet lyttet til kritikken og bekymringen – og hun og DPS-bestyrelsen er tilfredse med de præciseringer, der er lavet.

Dog er hun ikke i tvivl om endemålet:

»Det er jo stadig åbent, hvad der kommer til at ske, men jeg synes ikke, der kan være tvivl om, at det er regeringen og aftalepartiernes ønske, at vi skal have hospitaler, hvor der både er psykiatri og somatik – og ikke særskilte psykiatrihospitaler.

Og det går både jeg og selskabets bestyrelse grundlæggende ind for. Vi skal ikke være selvstændige hospitaler, men en del af de hospitaler, vi kender i dag, på linje med de andre specialer, og så skal vi finde ud af, hvordan psykiatrien får den ledelses- og gennemslagskraft, vi har brug for«, siger hun.

Men ændringerne fra regeringsudspillet til den endelige aftaletekst viser, at der er blevet lyttet til de bekymringer, en lang række psykiatriske cheflæger og professorer gav udtryk for, mener hun.

»Det, mine kolleger retmæssigt har frygtet, er jo, at vi risikerer at miste de særlige initiativer og tiltag, vi selv har kunnet tage i psykiatrien. Det mener jeg, at de endelige formuleringer tager højde for. Nu står der både ligestilling, sidestilling og integration, og de ord har vi fæstnet os ved. Vi går ud fra, at det betyder, at man også på ledelsesniveau kan få betydelig psykiatrisk indflydelse«, siger Merete Nordentoft.

Ikke storebror

Jens Drachmann Bukh konstaterer på sin side, at »ingen kan være imod ligestilling«.

»Men uden at vide, hvad der ligger i det, er det umuligt at sige noget fornuftigt om betydningen af den formulering. Jeg opfatter det dog som en rettesnor for det kommende arbejde med en højere grad af organisatorisk integration mellem somatik og psykiatri og som en understregning af, at kompetencer og erfaringer fra psykiatrien skal findes på alle niveauer i det nye sundhedsvæsen.

Jeg vælger også at tænke på det som ligestilling af patienterne i somatikken og psykiatrien; det kan f.eks. betyde, at patienter med somatiske lidelser i fremtiden kan få gavn af erfaringer fra psykiateren med fleksible og opsøgende ambulante behandlinger.

Sundhedsministeren har stillet os i udsigt, at psykiatrien nu skal gå fra at være den glemte lillebror til at blive ,storebroren’ i sundhedsvæsenet. Men jeg har imidlertid ikke noget ønske om, at psykiatrien skal have en overlegen rolle, så i den forstand synes jeg, at ligestillingen er en bedre målsætning«, siger Jens Drachmann Bukh.

I forhold til ligestilling med somatikken har DPS et helt konkret bud på, hvordan det kan sikres:

»Vores tanke er, at der skal være lægelige psykiatriske direktører på koncernniveau og på hospitalsniveau, der skal være med til at sikre, at det psykiatriske område får den nødvendige bevågenhed og beskyttelse i forhold til somatikken. Vi mener, at en psykiatridirektør på koncernniveau på en god måde vil kunne sikre, at der bliver passet på alt det, som vi gerne vil have med over i den nye organisation«, siger Merete Nordentoft.

De gode ting skal leve

Det springende punkt bliver derfor i høj grad den aftale mellem regeringen og regionerne, der skal præcisere den organisering, der skal sikre ligestilling og integration af psykiatri og somatik.

Og her er det efter Merete Nordentofts opfattelse afgørende, at den politiske aftale indeholder »nogle vigtige tilkendegivelser«:

»For det første har man tilkendegivet, at man godt fra politisk side er klar over, at der er et stærkt behov for specialisering – præcis som det er med andre lægelige specialer. Der skal være mulighed for at samle visse funktioner – ligesom man inden for neurologien har specialiseret afdelingerne i varierende grad. I aftaleteksten nævnes børnepsykiatri og retspsykiatri – et andet eksempel kunne være behandlingen af spiseforstyrrelser, som man f.eks. i Region Hovedstaden har samlet på én matrikel.

Det er vi selvfølgelig tilfredse med, for det betyder, at der er nogle felter og behandlinger, der er samlet på ét sted. Det gør det muligt at opbygge ekspertise og et fagligt miljø og et forskningsgrundlag, som ellers ville drukne, hvis det var spredt ud på hver eneste afdeling. Og det gavner jo i høj grad patienterne«, siger hun.

Det andet afgørende er, mener Merete Nordentoft, aftaletekstens understregning af, at den nye organisering skal sikre, at »de faglige og samarbejdsmæssige forbedringer i psykiatrien, både kommende og allerede udførte, ikke går tabt«, som det er formuleret.

Og det er »virkelig afgørende for os alle sammen«, at de gode ting ikke drukner og forsvinder i transitionen til en ny organisering, men derimod bevares og udbredes, siger Merete Nordentoft.

»Det er det, vi kalder sølvtøjet: De ting, hvor det psykiatrifaglige virkelig bliver synligt på tværs af afdelinger og hospitaler, og som betyder regulære kvalitetsløft, som den enkelte afdeling ikke kan løfte. Jeg er sikker på, at der er læring at hente i alle regioner, vi kan bruge på tværs«, siger hun.

Det konkrete mangler

Jens Drachmann Bukh er med på, at der i aftaleteksten er »en opmærksomhed på den meget væsentlige udvikling, psykiatrien har været igennem i de sidste 20 år« – men »vi mangler jo endnu at se den konkrete udformning«, siger han:

»Det fremgår af sundhedsreformen, at vi skal sikre videreførelsen af de resultater, vi har opnået netop gennem faglig synergi og organisatoriske styrker som store selvstændige enheder i psykiatrien. Og det skal ske samtidig med, at vi bliver en mere integreret del af det øvrige sundhedsvæsen og dermed får bedre mulighed for at lære af hinanden og skabe sammenhængende, helhedsorienterede tilbud til de patienter, som har brug for det.

Der er f.eks. nævnt behovet for, at kapacitetsstyring, kvalitetsudvikling og udbredelse af ensartede evidensbaserede behandlinger foregår fælles i regionerne og på nationalt plan. Det kalder på tværgående faglige strukturer og ledelsesansvar, men også her mangler vi at se den konkrete udformning«, siger han.

Fredet eller hvad?

I forhold til tiårsplanen konstaterer han, at sundhedsreformen ikke indeholder konkretiseringer af denne plan – men bekymringen ligger også et andet sted, siger han:

»Sundhedsreformaftalen indeholder ingen anvisninger om implementering af tiårsplanen, så det kan jeg ikke have nogen holdning til. Jeg og andre har været bekymrede for mængden af samtidige forandringer, som kan flytte fokus fra intentioner og initiativer i tiårsplanen, men den del er vi ikke blevet klogere på i den endelige udformning af sundhedsreformen«, siger Jens Drachmann Bukh.

Merete Nordentoft lægger derimod vægt på, at »tiårsplanen i det mindste bliver fredet«.

»Bekymringen har selvfølgelig været, at når der nu kommer en fælles hospitalsadministration, kan vi så risikere, at nogle af de penge, Folketinget har besluttet skal gå til psykiatrien, på en eller anden måde bliver opsuget i den samlede hospitalsøkonomi og brugt til noget andet? Det er jo set før.

Men det står altså med meget store bogstaver i aftalen, at det ikke må ske, og det forventer jeg da, alle lever op til – og ellers må vi få Folketinget til at gribe ind. Efter min opfattelse kan vi bare ikke komme nærmere en klar tilkendegivelse af, hvad der er intentionen og målet. På det punkt er vi betrygget«, siger Merete Nordentoft.

Vægtige begrundelser

Når hun nu kigger på begrundelserne for at integrere psykiatri og somatik, som de er beskrevet i den politiske aftale, bider hun mærke i to ting:

Den ene er den underbehandling og overdødelighed, der findes blandt de psykiatriske patienter. Den anden er ønsket om en større faglig synergi mellem psykiatri og somatik.

I forhold til det første peger hun på, at der også inden for de nuværende rammer kan gøres mere for at sikre, at patienter, der er i behandling i psykiatrien, også bliver udredt og behandlet for deres eventuelle somatiske sygdomme. Men der skal også tænkes den anden vej rundt, understreger hun.

»Vi skal også sørge for, at mennesker med psykiske problemer, der søger hjælp i det somatiske system, også dér kan få en højkvalitetsbehandling. Det gør de ikke nu. Det er senest solidt dokumenteret i Behandlingsrådets rapport fra tidligere i år«, siger hun.

Det andet punkt handler om videnskabelig synergi.

»Jeg tror, der er store perspektiver i at prøve at samtænke både sygdomsmekanismer, årsagsforhold og behandling mellem psykiatriske og somatiske sygdomme, og her er håbet, at den synergi bliver lettere at bringe i spil i en samlet struktur«, siger Merete Nordentoft.

Jens Drachmann Bukh anerkender, at »der ikke er tvivl om intentionen« i den politiske aftale, »nemlig en styrket psykiatri«.

»Og vi har fået tid til at arbejde med udmøntningen sammen med kollegaerne i somatikken. En tættere organisatorisk sammenhæng kan være en vej til mere helhedsorienterede behandlinger til nogle patientgrupper – særligt patienter med relativt svære psykiske lidelser, lavt funktionsniveau og samtidig somatisk lidelse. Det løser ikke alt, men det kan gøre nogle arbejdsgange smidigere«.

Krævende prioriteringer

Men, understreger han, det kræver opmærksomhed på, at et stort fokus på og organisatoriske ændringer, som tager højde for nogle patienter, ikke må ske på bekostning af andre patientgrupper, der har andre behov:

»Vi har f.eks. mange patienter, der er i ambulant behandling og ikke har alvorlige somatiske lidelser i højere grad end andre mennesker, og som snarere har behov for støtte til at opsøge egen læge, hvis de er i øget risiko for eller udvikler symptomer på fysisk sygdom. De har først og fremmest gavn af psykiatrisk behandling af høj kvalitet, og det fokus må ikke svækkes, fordi vi er i gang med organisatoriske ændringer.

En af de største udfordringer for psykiatrien i de kommende år bliver, som jeg ser det, prioritering af opgaver, målgrupper og behandlingstilbud, og det vil kræve stærke faglige miljøer og en stærk, fagligt forankret ledelse.

Derfor er en af de største risici ved omstilling af sundhedsvæsenet i mine øjne, at muligheden for at foretage denne overordnede tilrettelæggelse og prioritering af ressourcer, udviklingsarbejde, forskning, behandlingsprogrammer, undervisning osv. ikke bliver tilstrækkeligt tilgodeset og ledelsesmæssigt forankret i en ny organisering. Det er en målestok, som kommende forandringer må holdes op imod«, siger Jens Drachmann Bukh.

Find aftalen m sundhedsreformen her