Svært at få den patientansvarlige læge foldet helt ud

Flere gange om ugen forlader overlæge Karin Holmskov sin afdeling – Onkologisk Afdeling på Odense Universitetshospital – og går over på naboafdelingen, Lungemedicinsk Afdeling J. Her gebærder hun sig hjemmevant. Hun har et konsultationsrum, som hun kan sætte sig ind i, hun snakker ligefrem med afdelingens patienter, og hun har adgang til deres journal.

Hvad laver hun her?

Hun er patientansvarlig læge.

Historien om »pilotprojekt patientansvarlig læge« for lungecancerpatienter på OUH ligner den historie, enhver folketingspolitiker kunne drømme om. Et centralt politisk initiativ, taget langt fra hospitalsgangenes virkelighed, der ser ud til at kunne lade sig gøre i virkeligheden og blive en mærkbar kvalitetsforbedring for patienterne.

Og det er også rigtigt. Men kun til en vis grænse. Det går godt i de indledende faser. Men lige nu kan man på de involverede afdelinger ikke se, hvordan det skal kunne lade sig gøre i det videre forløb.

Nyt center for lungekræftpatienter

Tilbage til Karin Holmskov. Hun er overlæge på Onkologisk Afdeling, som siden 1. maj har stået model for en pilotafprøvning af den patientansvarlige læge.

Organisatorisk var det afsættet for at få gennemført et længe næret ønske om at skabe et center for lungecancer, CFL. Det består af et lungemedicinsk, et thoraxkirurgisk og onkologisk ambulatoriespor.

En lungekræftpatient begynder typisk sit forløb på Lungemedicinsk Afdeling, hvor udredningen foregår. Da afdelingen indledte sit eksperiment med den patientansvarlige læge, ændrede man også på organiseringen. I stedet for at tænke patientforløb inden for den enkelte afdeling, tænkte man det på tværs af afdelinger og udviskede grænsen mellem dem. Der er indført en fælles patientjournal for forløbet på tværs af afdelinger. Det centrale omdrejningspunkt for patientforløbet er den multidisciplinære konference, hvor alle de relevante udredende og behandlende afdelinger deltager.

Onkologisk Afdeling har desuden indført patientansvarlige sygeplejersker, som sammen med den patientansvarlige læge udgør et team. Patienten kan ikke ringe direkte til den patientansvarlige læge. Det går gennem en forløbsvejleder.

Onkologen giver diagnosen

Dagen efter den multidisciplinære konference ser den patientansvarlige læge for det videre behandlingsspor patienten.

Er det en onkologisk behandling, kan det være Karin Holmskov, der går over på Lungemedicinsk Afdeling til patienten.

»Det er den største ændring, der er sket. At det er mig, den behandlende læge, der efter den multidisciplinære konference går over til patienten på Lungemedicinsk Afdeling J, som har stået for udredningen. Tidligere var det altid den udredende afdeling, men nu er det mig, der fortæller, at der er kræft. Nogle gange er det fremgået så sikkert under udredningen, at patienten godt ved det, men ellers er det mig, der siger det. Samtidig kan jeg så informere patienten om vores oplæg til behandling«.

Det er en klar forbedring for patienten, i forhold til tidligere:

»Når det er mig, der giver den samlede information til patienten, hvor jeg gennemgår kræfttypen og sygdommens udbredelse, kan jeg samtidig fortælle om den videre behandling.Tidligere kunne der gå op til en uge, fra patienten fik kræftdiagnosen af lungemedicineren til første kontakt med lægen, der var ansvarlig for den videre behandling. Det slip var forbundet med stor usikkerhed for patienten«.

Rejse

Man taler om stationer og kardinalpunkter i patientens rejse her på centret. I den indledende fase er de afgørende stationer den multidisciplinære konference og den efterfølgende svære samtale, hvor diagnosen gives og behandlingsoplægget skitseres. Et par dage efter - på 3. station - får patienten flere detaljer om behandlingen ved en samtale med den patientansvarlige læge på den behandlende afdeling – kirurgisk eller onkologisk.

»Det er en voldsom ting at få en kræftdiagnose, og så er det godt, at der er gået et par dage, inden vi ses igen. Her følger vi op, hvor vi slap. Nogle patienter kan vi tale om det hele med i første samtale, andre har brug for, at det sker i etaper. Mange har brug for at få det gentaget», siger Karin Holmskov.

Flere patienter end tider

Den patientansvarlige læge er gennemgående figur på de tre stationer. Og det fungerer, siger Karin Holmskov. Men ikke uden udfordringer.

»Det er en logistisk udfordring og kræver planlægning, også i forhold til sidste øjebliks-vurdering ved det multidisciplinære team: Hvem skal tale med patienten? Skal lungemedicineren informere om yderligere diagnostiske undersøgelser eller skal en onkolog eller en kirurg fortælle om behandlingsoplægget?«

Nogle gange er der flere patienter end tider, siger Karin Holmskov:

»Men vi gør det færdigt og fortsætter, til alle patienter er set. Det er en del af konceptet, og derfor siger vi ikke, at der er booket op. Nej, vi ser alle patienterne til information dagen efter konferencen.«

Konklusionen er, at den patientansvarlige læge fungerer i denne indledende fase – men det presser lægerne:

»Når man kører sådan noget, skal man faktisk overdimensionere, når man planlægger for at kunne tage fluktuationerne i antallet af patienter. Men det gør vi ikke, for det er vi ikke gearet til. Vi har i forvejen problemer med at have samtaletider nok til patienterne, fordi vi længe har haft vakante lægestillinger«.

Flere læger i de næste faser

Patienterne oplever – selvfølgelig – den patientansvarlige læge som et klart kvalitetsløft, det viser undersøgelser også.

Men i de næste faser blegner figuren, for her møder patienten flere forskellige læger. Selv om man forsøger at mingelere, så patienten møder en patientansvarlig læge, når der er afgørende ændringer, f.eks. forværring og ændringer i behandlingen, så lykkes det slet ikke altid.

»Når det lykkes, er det rigtig godt. Men der er patienter, som vi ikke ser, selv på afgørende tidspunkter i forløbet – vi har ikke ressourcerne til, at vi kan se dem hver gang, så nogle patienter mister man lidt i forløbet«., siger Karin Holmskov.

»Hvis vi ved et skanningssvar ser, at der er forværring, prøver vi at ombooke til vores eget ambulatoriespor. Men det er ikke altid, det lykkes, fordi der ikke er ledige tider. Det er den største udfordring i det her – at følge op på patienterne, så patienterne rent fysisk kan møde deres patientansvarlige læge«.

Yngre læger skal også til

Hvor meget den patientansvarlige læge skal se sin patient, er ikke bare et spørgsmål om manglende tid. Der er også yngre læger, der skal uddannes. Og de skal også se og tale med patienterne.

Balancen i dette hedder forventningsafstemning.

»Vi er kede af at love patienterne noget, som vi ikke kan leve op til. Derfor har vi indledningsvis forventningssamtaler, hvor vi informerer om, at patienten ikke vil se den patientansvarlige læge ved alle samtaler. Det kan også være yngre læger og andre speciallæger«, siger Karin Holmskov.

Alligevel kan man som patientansvarlig læge være ind over:

»Hver morgen har vi konference, hvor vi ser på ambulatorieprogrammet. Nogle gange har jeg dagen før nået at spotte, hvis en af de patienter, som jer er ansvarlig for, møder i ambulatoriet og så forsøger jeg at skabe plads hos mig. Det kan være det umuliges kunst. Men ellers gør vi det, at vi gennemgår de yngre lægers ambulatorieprogram med dem og klæder dem på til opgaven«.

Selvom Karin som patientansvarlig læge altså ikke nødvendigvis ser patienten i ambulatoriet, er hun der bagved:

»Den yngre læge vil typisk sige, jeg skal hilse fra Karin – hun har desværre ikke mulighed for at se dig i dag, men jeg har snakket om skanningssvaret med hende, og vi har i fællesskab lagt en plan. Det giver tryghed. Og det er det vigtige: Patienten skal have oplevelsen af, at vi er ind over«.

Og konklusionen?

»Hvis vi skal i mål, og jeg skal være sikker på, at det vil lykkes med flere patienter, så kræver det flere ressourcer. Forklaringen er, at hvis jeg skal se de patienter, som jeg har startet i forløb, skal jeg have flere tider i hverdagen til at se patienter senere i forløbet. Alternativt skal der være flere læger til at dække funktionen den patientansvarlige læge«.

Karin Holmskov oplyser, at der er en ny ambulatoriestruktur på vej, hvor den patientansvarlige læge i højere grad bliver tænkt ind.

»Det ser jeg frem til«, siger hun.

Ledende overlæge: det koster tid

På sit kontor i kælderen på OUH sidder Onkologisk Afdelings ledende overlæge Peter Sørensen og viser et kort over Københavns S-togsbane. Han peger på antallet af stationer og antallet af linjer. Og sammenligner det med patientens stationer undervejs – hver linje svarer til en læge.

Og det regnestykke går ikke op. Heller ikke selv om man ser bort fra nogle af stationerne, der kan karakteriseres som rutine og kan varetages af andre læger, eller evt. sygeplejersker, og kun fokuserer på de vigtige stationer.

Det er der flere årsager til, påpeger Peter Sørensen.

Der er flere patienter, end der er lægeressourcer at trække på. Der er seks speciallæger i teamet, der behandler lungekræft. Men fordi det er et universitetshospital, er to af dem delvist frikøbt til forskning. Og så kan man ikke være patientansvarlig, mener Peter Sørensen.

»At være patientansvarlig læge kræver et vist antal kliniske funktioner, ellers er der ikke stationer nok, som patienten kan hoppe ind på, nogle dage vil lægen slet ikke være der. Det betyder, at disse læger ikke kan være patientansvarlige«.

»Regnestykket er, at afdelingen har fire speciallæger, der kan være patientansvarlige. Hvert år kommer omkring 400 nye patienter til. Selvom lungekræft har en alvorlig prognose, kommer der jo samlet set flere til hver enkelt læge for hvert år. Og det bliver en udfordring at gennemføre det tilfredsstillende«.

Det er den ene side af virkeligheden. Den anden er at få organisationen gearet til, at patienten kan se sin patientansvarlige læge, når der er behov for det.

Afdelingens konklusion er, at det kun kan lade sig gøre, hvis man har en vis bufferkapacitet.

»Men det har vi ikke. Derfor er det svært at honorere forventningerne i hverdagen, hvor alt er barberet ind til benet, og det hele er så strømlinet, at der ikke er plads til ret mange variationer i dagens program. At klare mere koster ressourcer, og vi har ikke set en nikkel for at gennemføre dette projekt«, siger Peter Sørensen.

En pointe for Peter Sørensen er, at det tager tid at være patientansvarlig læge:

»De patientansvarlige læger får stensikkert mere at lave. De er allerede bundet op af kliniske funktioner. De har fyldte ambulatorieprogrammer. De går ikke ude bagved og er til rådighed, når der er brug for dem. Derfor giver funktionen dem mere at lave, fordi de skal være tæt inde over de patientforløb, de er ansvarlige for«.

Effektiviseringsgevinst?

I tankegangen om den patientansvarlige læge er der indregnet en vis tidsmæssig gevinst for lægerne, bl.a. fordi lægen kender patienten og derfor ikke behøver at stille så mange indledende spørgsmål.

Men det tror hverken Karin Holmskov eller Peter Sørensen rigtig på.

»Jeg oplever, at jo bedre patienter synes, de kender lægen, desto tryggere bliver de ved at stille spørgsmål. Derfor kan samtalerne tage længere tid«, siger Karin Holmskov.

Peter Sørensen siger:

»Regnestykket er ikke ligetil. Jeg tror ikke, man kan omsætte små optimeringsgevinster til en samlet ressource«.

Hans løsning er – ud over flere ressourcer – en helt ny måde at tænke speciallægefunktioner på. En mere amerikansk model, som han siger. Her svæver speciallægerne over vandene, de sidder ikke i deres eget spor og passer deres patienter, men bruges som supervisere af de yngre læger, der er i første række over for patienterne. Den patientansvarlige speciallæge vil gå med ind og hilse på patienten, fortælle, at han kender patientens forløb, og at det i dag er en anden læge, der er sat ind i opgaven, patienten skal snakke med.

»Jeg har svært ved at se, hvordan vi ellers kan have en patientansvarlig læge og få uddannet de yngre læger. For vi kan ikke bare bruge to læger, hvor vi før kun brugte en«.

Han tilføjer:

»Vi får næppe flere ressourcer, og så bliver det meget vanskeligt«.

Læs også:

Politisk aftale om den patientansvarlige læge

Patientansvarlige læger kommer ikke ved et trylleslag