Udbrændte læger og dårlig trivsel er blevet et så stort problem i almen praksis, at det vigtigste mål for PLO i de kommende års arbejde bliver at sikre aftaler, der kan forbedre de praktiserende lægers trivsel.
Trivsel kommer nu til at stå over alt andet, kunne formand Jørgen Skadborg således fortælle i sin mundtlige beretning på PLO’s repræsentantskabsmøde 27. november i København.
»Dette mål står over alle andre mål, og i alt, hvad vi foretager os, skal vi hele tiden holde os for øje, om det bidrager positivt eller negativt til kollegernes trivsel. Ingen indsatser og aktiviteter i PLO må ske på bekostning af bedre trivsel blandt kollegerne«, sagde Jørgen Skadborg til de fremmødte 45 repræsentanter.
Det blev et repræsentantskabsmøde, som på godt og ondt afspejler, at der blæser nye vinde i almen praksis. Nu er det ikke længere kun læge- og patientorganisationer, der råber op om behovet for flere praktiserende læger – også politikere fra begge sider af folketingssalen er begyndt at stemme i, og Jørgens Skadborgs beretning var da også præget af en ny optimisme i forhold til at få opfyldt ønsket om flere kolleger.
Nok er der medvind på cykelstien i forhold til at blive flere praktiserende læger, men der er også farefulde bump. Fremtiden for lægevagten er som tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger uvis i de tre vestdanske regioner, hvor den stadig er på PLO-hænder. Lægevagtens status blev taget op på et lukket punkt på dagsordenen, men Jørgen Skadborg erklærede i sin beretning, at han ser frem til en afklaring på lægevagtens fremtid næste år.
»Jeg er glad for, at vi i fællesskab er samlede og fast besluttede på, at lægevagtens fremtid vest for Storebælt må og skal endeligt afklares i 2022 i overensstemmelse med den aftale, vi har med Danske Regioner i OK22. Vi hverken kan eller vil blive ved med at finde os i, at vagten ikke moderniseres i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning, og at vagtbelastningen og arbejdsmiljøet i vagttiden er utåleligt for kollegerne«, sagde han.
Strategi kontra trivsel
Men først tilbage til det store overordnede mål: bedre trivsel. De regionale formænd og repræsentanter roste over en bred kam bestyrelsens prioritering af trivselsspørgsmålet. Ikke mindst af hensynet til rekrutteringen.
Det er dog lettere sagt end gjort, at trivsel skal prioriteres over alle andre mål. For når PLO indgår overenskomster og aftaler, sker det også af strategiske årsager, der skal sikre, at almen praksis kommer til at indtage en vigtig og central position i sundhedsvæsenet. Og Jørgen Skadborg måtte erkende, at strategisk kloge aftaler og overenskomster også kan føre til en øget arbejdsbelastning og dermed mindre trivsel for nogle praktiserende læger.
Dilemmaet blev trukket skarpt op, da Lucille Rem fra PLO-Hovedstaden gik på talerstolen og omtalte den netop indgåede aftale om vaccinationer mod COVID-19 i almen praksis i Region Hovedstaden:
»Vaccination mod COVID-19 i praksis er fin på papiret. Den er frivillig, og man kan bare sige nej. Men der er en del praktiserende læger – blandt andet mig selv – som ikke har overskud til at deltage i vaccinationen, og derfor ved jeg, at jeg kommer til at sige nej til en masse patienter, der gerne vil vaccineres. Det er ikke med til at hjælpe på min arbejdsglæde og trivsel, at jeg ikke kan følge med«, sagde hun.
Omvendt lød der også enkelte advarende røster mod, at et for stærkt fokus på trivsel og udbrændthed i den nuværende pressede situation i almen praksis kan risikere at køre PLO og almen praksis ud på et sidespor i en fremtid med flere læger. Som Peter Barkholt fra PLO-Syddanmark sagde:
»På et tidspunkt vil vi blive mange flere læger, og der vil være færre patienter pr. læge. Derfor skal vi passe på med at være for afvisende over for sundhedsvæsenet og politikerne i den pressede situation, vi er i nu. Det er vigtigt, at PLO fortsætter med at byde sig til. Jeg synes også, at der skal være bedre muligheder for at hjælpe udbrændte læger i pressede praksis. Men jeg mener ikke, at vi kan skåne udbrændte læger i vores overenskomst, for det vil gå ud over vores samlede stand, hvis vi er afvisende over for at tage ansvar«.
Jørgen Skadborg erkendte også, at på trods af kollegernes belastningsgrad må PLO alligevel af og til påføre lægerne ekstraarbejde.
»Det gælder for eksempel i den aktuelle krise, hvor vi påtager os COVID-vaccinationer i egne klinikker for at vise, at vi gerne vil hjælpe børnefamilier og ældre med et nært tilgængeligt tilbud«.
Ligeledes kunne han fortælle, at ikke alle nye tiltag i den ny OK22 var blevet modtaget med lige stor begejstring, da bestyrelsen efter indgåelse af overenskomsten rejste landet rundt for at præsentere nyskabelserne på medlemsmøder. Nogle af de nye tiltag opfattede medlemmerne som deciderede belastninger.
»Det var en lærestreg at opleve det, og det er med til at forme vores tilgang fremover«, forsikrede Skadborg.
Vi skal ikke have fast løn
Trivsel og udbrændthed i almen praksis kan handle om mange ting, viste debatten på repræsentantskabsmødet: Lægemangel, arbejdsbelastning, »skærmtid«, praktiserende lægers omdømme, afviste henvisninger, bureaukrati og et uoverskueligt og stadigt voksende virvar af ydelseskoder for bare at nævne nogle eksempler.
Det blev et repræsentantskabsmøde, som på mange måder afspejler, at almen praksis står i en brydningstid, og at der skal træffes vidtrækkende og vanskelige beslutninger de kommende år. Ikke mindst frem mod næste aftale i 2025.
For det første skal der arbejdes for en forenkling af ydelsesstrukturen og en sanering af de mange tillægsydelser, der er vanskelige at overskue og arbejde med. For det andet tager PLO hul på en uhyre vanskelig diskussion om en ny honorarstruktur, der kan medføre en økonomisk omfordeling mellem de praktiserende læger, alt efter hvor tunge og tidskrævende patienter de har. En »Robin Hood«, som det blev nævnt.
Først til forenklingen. Jørgen Skadborg kunne fortælle, at et af elementerne i at forsøge at opnå bedre trivsel er at sikre bedre og mere enkle aftaler. Det skal være aftaler, der er båret af en mere logisk sammenhæng mellem lægens tidsforbrug og honorering.
Ønsket om forenkling af ydelsessystemet blev altovervejende bakket op af de fremmødte repræsentanter. Flere gav således udtryk for, at der er alt for mange tillægsydelser, og at medlemmerne ikke kan finde rundt i dem.
Der blev dog også advaret mod at ændre så meget på balancen mellem basishonorar og tillægsydelser, at de praktiserende læger ender med noget, der minder om en fast løn. Det er fornuftigt at arbejde for at sanere og omfordele tillægsydelser, lød det for eksempel fra Birgitte Ries Møller, formand for PLO-Syddanmark. Men hun understregede samtidig:
»Når jeg spørger mine kolleger, kan nogle af dem være bekymrede for, at der er tale om en meget stor omfordeling fra tillægsydelser til basishonorar, for så frygter de, at det kan være en glidebane i retning af fast løn. Og det kan gøre det vanskeligt at være selvstændig erhvervsdrivende«.
Mireille Lacroix, næstformand i PLO, understregede, at PLO’s ønske absolut ikke er fast løn til de praktiserende læger. Det skal stadig kunne betale sig at gøre en ekstra indsats:
»Vi skal ind og vende hver eneste ydelse. Målet er ikke, at vi skal flytte en masse over på basishonoraret, så vi ender med nærmest at blive fastlønnede. Der skal stadig være incitament til at være effektiv i sin klinik«, forsikrede hun.
Skal tunge patienter give lægen højere indtægt?
Det, der fyldte mest i debatten på repræsentantskabsmødet, var dog hverken udbrændthed eller tillægsydelser. Det var derimod spørgsmålet om, hvorvidt de praktiserende lægers honorering skal afhænge af, hvor tung en patientpopulation de har.
Som Jørgen Skadborg sagde i sin beretning:
»Vi kommer sandsynligvis også til at skulle drøfte internt, om vi ikke selv skal ønske os en ændring i strukturerne for basishonorar og normtal. Måske skal vi gå en vej, hvor man får højere basishonorar, jo ældre ens patienter er, og til gengæld kan få lavere normtal, hvis man har mange gamle og multisyge patienter«.
I samme åndedrag tilkendegav PLO-formanden da også, at det er en uhyre vanskelig intern øvelse. Det fremgik også af de mange indlæg, der fulgte hans beretning.
Nogle advarede om, at en ændret honorarstruktur, der medfører økonomisk omfordeling mellem de praktiserende læger, kan medføre ny splittelse i PLO. Andre ønskede derimod at gå endnu videre og ikke kun lade honoraret afhænge af patienternes alder, men også af for eksempel multimorbiditet og etnicitet.
Henrik Idriss Kise, der er formand for PLO-Midtjylland, er en af dem, der godt kunne tænke sig en ny model for honorering. Som han pointerede, er det største økonomiske incitament for læger i den nuværende PLO-overenskomst at have så mange patienter som muligt – og helst så mange unge og raske patienter som muligt.
Henrik Idriss Kise havde konkrete forslag med til løsninger på den skæve incitamentsstruktur i form af forhøjelse af såvel basis- som ydelseshonorarer på 50% i tillæg for patienter mellem 65 og 75 år og 100% i tillæg for patienter over 75 år:
»Hvis vi gør dette, bliver det mere økonomisk attraktivt at nedsætte sig i en klinik med flere ældre og kronisk syge patienter«, sagde han.
Også Peder Reistad, formand for PLO-Hovedstaden, bakkede op om en ændring af honoreringen, som i højere grad tager hensyn til patientsammensætningen.
»Aldersdifferentiering er okay«, sagde Peder Reistad, der dog tilføjede, at han som læge i et område med mange minoritetsborgere godt kunne tænke sig, at »der også blev taget højde for andre faktorer«.
Ønsket om mere differentiering kom fra flere, blandt andet fra afgående bestyrelsesmedlem Gunver Lillevang. Roskildelægen advarede mod kun at lade honoraret følge patienternes alder:
»Folk lever 6-7 år længere i Gentofte end på Lolland, for på Lolland er patienterne så syge, at de dør tidligere. Men arbejdet som læge er hårdere på Lolland, end det er i Gentofte. Derfor kan alder ikke stå alene. Vi skal have en mindre kompliceret aftale, men vi er nødt til at lave en aftale, der gør det mindst lige så attraktivt at være læge de steder, hvor der er allermest brug for læger«.
Samtidig pointerede hun, at en ny model for honorering er vigtig for rekrutteringen af fremtidige praktiserende læger.
»De kommende praktiserende læger ønsker sig ikke et lægeliv med 50-60 timers arbejdsuge. De ønsker sig et lægeliv med sådan cirka 37 timer – og sådan er det. Det er sindssygt vigtigt, at vi er skarpe og klare i stemmen, så de unge læger tror på, at de kan få det lægeliv, de drømmer om i almen praksis, og at det bliver allerbedst at være læge derude, hvor kragerne vender, og patienterne er allermest syge«, sagde Gunver Lillevang.
Robin Hood og en øm tå
Men ét er, at nogle læger måske skal have højere betaling, fordi de har mange ældre patienter med kroniske sygdomme, eller fordi de er i et område med mange etniske minoriteter eller i et socioøkonomisk belastet område. Det er ikke det mest kontroversielle.
Der, hvor det for alvor gør ondt, er, hvis der skal ske en omfordeling fra nogle læger til andre – fra læger med mange yngre, raske og »nemme« patienter til læger med en overvægt af tungere og mere tidskrævende patienter.
Den diskussion er vi nødt til at tage hul på, hvis vi ønsker et differentieret basishonorar, lød det fra bestyrelsesmedlem Karin Zimmer:
»Med fare for ikke at blive genvalgt om to år vil jeg sige, at vi ikke kan lave den her øvelse uden at komme med bud på, hvordan vi finansierer og omfordeler. Vi er nødt til at tage en god snak om, basishonoraret for en klinik med 4.000 fortrinsvis unge mennesker skal være lidt mindre. Det er en rigtig øm tå. Men det er vi nødt til at kigge på«, sagde hun.
Birgitte Ries Møller advarede dog mod splittelse i PLO, hvis der skal flyttes penge fra nogle læger til andre.
»Nogle gange kan man slå et brød op, der er for stort. Det mener jeg, I er i gang med. En ting er at vi skal have kigget på vores tillægsydelser, men en anden ting er omfordeling, Man kan ikke revolutionere vores overenskomst på tre år. Det tror jeg ikke, at medlemmerne er med på, og jeg tror heller ikke, at der er medlemsopbakning til den omfordeling, I taler om – i hvert fald ikke i Syddanmark. Tænk på det. Jeg synes, man skal være mindre ambitiøs. Jeg er ikke sikker på, at man skal gennemføre en ,Robin Hood’ i første omgang«, lød ordene fra formanden for PLO-Syddanmark.
Jørgen Skadborg afsluttede debatten med at forsikre repræsentantskabet om, at der frem mod forårets repræsentantskabsmøde både vil blive udarbejdet kvalificerede modelberegninger om, hvad et differentieret basishonorar vil få af konsekvenser, og hvad en forenkling af ydelsesstrukturen vil betyde for økonomien i klinikkerne.
Han understregede, at det bliver »en vanskelig øvelse« for PLO frem mod næste aftale i 2025. Derfor skal arbejdet også i gang nu – allerede inden OK22 er trådt i kraft.
»Jeg er rigtig glad for, at bestyrelsen ikke var helt ude i hampen, da vi besluttede, at trivsel er det vigtigste, vi skal arbejde med. Det er ikke nemt, men det er det vigtigste for os. Der er også enighed om, at vi trænger til forenkling og reform af vores aftale. Der kan være uenighed om, hvor hurtigt det skal foregå, og hvor omfattende en omfordeling skal være, men det kommer vi til at drøfte nærmere på repræsentantskabsmødet i foråret«.
Læs mere om problemerne i lægevagten
LÆS MERE
Ballade i lægevagten – »Vi er efterladt her som Last Man Standing«
Lægen, der tabte sit hjerte til lægevagten – og til taxachaufføren
