Tvivlsom læring af patientklager: »Det holder vores arbejde med patientsikkerhed tilbage«

Det kan give ar på sjælen. Det er tungt og langsommeligt. Og værst af alt – det sikrer ikke nok læring.

Nanna Salling er ikke imponeret over det nuværende patientklagesystem. Hun blev for knap to år siden ledende overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling på Nykøbing Falster Sygehus, og gennem det daglige arbejde har hun fået et indgående kendskab til de sager, hvor patienter klager over behandlingen.

Hun er med til dialogsamtaler, hun rådgiver patienter og læger, hun sørger for, at der bliver handlet hurtigt på uhensigtsmæssige forhold, ligesom hun også har været med som bisidder i Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS).

Men patientklagerne gør Nanna Salling dybt frustreret. Hun oplever det danske patientklagesystem som en klods om benet på et sundhedsvæsen, som ellers har udviklet sig til at have et udpræget fokus på læring.

»I løbet af de seneste 10-15 år er resten af sundhedsvæsenet i høj grad modnet til at være en lærende institution. Men jeg synes, at vi halter gevaldigt efter, når det handler om patientklager. Det minder mere om et bogføringssystem end om et patientsikkerhedssystem – og det er desværre medvirkende til at holde vores arbejde med patientsikkerheden tilbage«, siger Nanna Salling.

I 2011 blev et nyt patientsikkerhedssystem indført i Danmark. En lovændring skulle sikre et forbedret patientklagesystem med blandt andet indførelse af dialogsamtaler og forløbsklager, der vurderer behandlingsstedets ansvar og belyser patientens samlede forløb. I dag udgør forløbsklager godt halvdelen af alle patientklager, og andelen har ligget nogenlunde konstant siden 2012, viser en aktindsigt, som Ugeskrift for Læger har fået fra Styrelsen for Patientklager (STPK). De øvrige sager er disciplinærnævnsklager, hvor kritikken rettes mod enkelte sundhedspersoner.

Er systemet så blevet bedre – godt et årti efter lovændringen? I regeringens sundhedsudspil fremgår det, at der nu er igangsat en undersøgelse af, hvordan patientklagesystemet fungerer for både ansatte og patienter. Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og FOA har i et fælles udspil foreslået, at sagsbehandlingstiden skal ned, og at alle klager som udgangspunkt skal påbegyndes som forløbsklager.

Men hvordan ser sundhedsvæsenets praktikere på patientklagesystemet i dag? Ugeskrift for Læger har i dette interview valgt at spørge Nanna Salling, hvordan hun oplever systemet. Og om hun har forslag til forbedringer.

En konkret sag

Vi begynder med en konkret og illustrativ sag, som for knap et år siden landede på Nanna Sallings bord. En læge på afdelingen var blevet kritiseret af Disciplinærnævnet, fordi han havde ordineret opioider til en patient, som i forvejen var i blodfortyndende behandling med clopidogrel.

»Lægen spurgte mig, hvad vi nu skulle gøre. Rigtig mange af vores patienter er i behandling med clopidogrel, og samtidig er de ofte så smerteplagede efter en operation, at det er nødvendigt for os at give dem opioider«, siger Nanna Salling.

I pro.medicin kunne hun læse, at der bør udvises forsigtighed ved samtidig indgift af i.v.-morfin og clopidogrel. Men det vedrører de situationer, hvor læger mistænker blodprop i hjertet, og hvor patienten både har brug for blodfortyndende medicin for at opløse blodproppen og har brug for opioider for at dække de kraftige smerter fra hjertemusklen.

»Men det er jo en helt anden akut situation end den, vi står i på min afdeling. Rigtig mange af vores patienter får clopidogrel som vedligeholdelsesbehandling for at modvirke blodpropper, og der er ikke evidens for, at det i de tilfælde har nogen betydning, om de får opioider i en kortere periode i forbindelse med en operation«, siger Nanna Salling.

Hun gik derfor til sygehusledelsen, som anmodede STPK om at genåbne sagen. Fra STPK lød svaret imidlertid, at sygehusledelsen ikke var part i sagen og derfor ikke kunne bede om at få den genåbnet.

Lægen, som var part i sagen, var imidlertid blevet sygemeldt på grund af stress. Sygemeldingen skyldtes dels afgørelsen, fortæller Nanna Salling, dels at han efter afgørelsen fik et brev fra STPS om, at han risikerede at blive sat under tilsyn, hvis han fik endnu en klagesag om stærk smertestillende medicin.

»Sådan er retorikken«, fortæller Nanna Salling.

»Lægen kontaktede STPK, og sagen er nu genåbnet. Men den er stadig ikke afklaret, og derfor er vi fortsat nervøse for, om der kommer en afgørelse om, at vi ikke må smertebehandle med opioider, hvis patienten samtidig får clopidogrel. Det vil give en alvorlig smertedækningsudfordring – ikke kun for vores afdeling, men for hele landet«, siger Nanna Salling.

Det er dog ikke hendes eneste bekymring. Hvis kritikken fastholdes, danner sagen vel præcedens – men hvem skal sikre, at den viden udbredes til hele landet?

Dialogsamtalen

Når den konkrete sag er illustrativ for Nanna Sallings kritik, handler det for det første om, at der er tale om en disciplinærnævnsklage. Og når sagen først skal i Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn er det langt sværere at lære noget af patientens oplevelser, lyder erfaringen fra overlægekontoret i Nykøbing Falster.

Her på kontoret fører Nanna Salling jævnligt dialogsamtaler med de patienter, der ønsker det. Og hver gang hun sidder over for en utilfreds patient, har hun et centralt budskab til dem:

»Jeg siger, at hvis de vælger, at deres klage skal være en forløbsklage, så havner den på mit skrivebord. Det betyder, at jeg kan handle på den, hvis jeg kan se, at det, patienten har oplevet, ikke er i orden – og det kan jeg gøre med det samme. Men hvis de vælger, at deres klagesag skal køre som en disciplinærnævnsklage, så havner den i lægens e-boks i postkassen. Det betyder for det første, at der går lang tid, før der kommer en afgørelse, for det andet at det er tvivlsomt, om der kommer læring ud af det«, siger Nanna Salling.

For hende handler læring ikke altid om, hvorvidt lægen får kritik. Nogle gange kan hun godt forstå, at patienterne er utilfredse – også selv om alle retningslinjer er overholdt, og der ikke er udsigt til, at sagen vil medføre kritik fra Disciplinærnævnet.

»Men derfor kan jeg stadig se ting, som vi burde have gjort bedre. Jeg er ked af, at patienterne har følt sig nødsaget til at klage, og det vil vi gerne lære af. Jeg bliver faktisk altid klogere af at tale med en utilfreds patient«, siger Nanna Salling.

Ødelagte læger

Den anden årsag til, at sagen med opioider og clopidogrel er illustrativ for Nanna Sallings kritik af patientklagesystemet, er lægens reaktion på klagen. I juni sidste år viste en spørgeskemaundersøgelse fra Lægeforeningen, at cirka fire ud af ti læger med erfaring fra disciplinærnævnsklager oplever, at sagen har påvirket deres faglige virke negativt eller meget negativt, mens fem ud af ti har oplevet negative konsekvenser for privatlivet.

»Patientklager giver altid ar på sjælen. Det, man opnår med en disciplinærnævnssag, er, at lægen bliver meget ked af det og ikke har fokus på, om sundhedsvæsenet lærer af sagen. Lægen går og skammer sig og taler ikke nødvendigvis om sagen til andre, og i et godt stykke tid vil lægen typisk udøve defensiv medicin, hvilket er en uhensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne. Det betyder indirekte, at den måde, disciplinærnævnsklager bliver kørt på nu, er skadelig for patientsikkerheden«.

Men der kan vel godt være patienter, som har et hævnmotiv mod lægen. Er der ikke en værdi i det nuværende system, hvor en utilfreds patient selv må bestemme, om vedkommende vil kritisere den enkelte læge eller behandlingsstedet?

»Jo, men det første, som næsten alle patienter siger til mig ved dialogsamtalerne, er, at de vil sikre sig, at andre ikke skal komme ud for det samme, som de har oplevet. Efter dialogsamtalen vil jeg tro – som et slag på tasken – at det kun er cirka hver tiende patient, der ønsker en disciplinærnævnssag. Resten frafalder sagen eller ønsker at oprette en forløbssag«, siger Nanna Salling, der dog tilføjer, at hun kun taler med de patienter, der er interesserede i en dialogsamtale.

»Som patient kan man selvfølgelig føle, at der er noget retfærdigt i, at lægen får kritik, for de føler sig jo dårligt behandlet. Der er ikke nogen, der møder sundhedsvæsenet, uden at føle stærkt for det – det være sig taknemmelighed, vrede eller frygt. Men problemet er, at disciplinærnævnssagerne giver lægerne en angst for at komme til at fejle en anden gang – og det er ikke nødvendigvis godt, selv om det måske i første omgang kan lyde sådan«.

Giver forløbsklagerne ikke også lægerne ar på sjælen og frygt for at fejle?

»Ikke på samme måde. Det er slet ikke sikkert, at jeg fortæller dem, at de er involverede. Og hvis jeg gør, kan jeg give psykisk førstehjælp, i stedet for at de sidder alene hjemme ved deres e-boks«, siger Nanna Salling.

En anden fordel ved forløbsklagerne i forhold til disciplinærnævnssagerne er tempoet, mener Nanna Salling.

»Ved forløbsklager går vi typisk i gang med at se på sagen med det samme i vores kvalitetsteams. Det kan være, at jeg giver skadestuen besked om, at vi har brug for at stramme op på informationen til patienterne, fordi tre patienter har været i tvivl om, hvad de skulle gøre derhjemme efter behandling. Eller det kan være, at vi har et problem med behandlingen af dyb venetrombose, hvor jeg kan se, at der er nogle huller i vores retningslinjer. En lærende organisation kan ikke vente et eller to år på, at Disciplinærnævnet – måske – udtaler kritik af lægen. Alting kan jo være ændret på to år, og man får kun ødelagte læger ud af det«.

Flyt ud på sygehusene

Nanna Salling savner mere fælles viden om, hvordan andre lande håndterer deres patientklagesystemer, ligesom hun har ledt forgæves efter målinger af henholdsvis disciplinærnævnsklagers og forløbsklagers outcome på læring i sundhedsvæsenet. Måske findes det? Hun ved det bare ikke.

Ugeskrift for Læger har stillet spørgsmålene til kontorchef og overlæge Jan Greve i STPK.

»Vi må erkende, at vi ikke er nået til at se på andre landes patientklagesystemer. I den tid, STPK har eksisteret, har vi haft meget stort fokus på at sagsbehandle og nedbringe bunkerne, som primært opstod som følge af udflytningen til Aarhus i 2018, hvor vi mistede 90 procent af vores sagsbehandlere. Nu er vi ved at være nået så meget i bund, så vi kan se på strategien for de kommende år, og der indgår det i vores arbejde at se på, om vores nabolande kan inspirere til udvikling af vores klagesystem«, siger Jan Greve.

Med hensyn til outcome af læring oplyser han, at STPK offentliggør udvalgte afgørelser og praksissammenfatninger, men at det er op til kommuner og regioner at anvende dem til læring for de ansatte.

I 2015 viste en evaluering af lovændringen fra 2011, at patientklagesystemet var blevet væsentligt forbedret med især indførelsen af dialogmøderne, men at der fortsat var udfordringer – særligt med sagsbehandlingstiderne. Siden har systemet ikke været genstand for lignende større evalueringer.

Men der er sket store ændringer i sundhedsvæsenet de forløbne år, påpeger Nanna Salling. Ændringer, som hun mener giver store udfordringer for patientklagesystemet.

Hun peger især på to væsentlige forandringer: individualiseret patientbehandling og nye avancerede journalsystemer.

»I 2011 var der i langt højere grad en facitliste med den rigtige behandling. I dag kan vi i mindre grad sige, at ,one size fits all’, for med fælles beslutningstagen inddrager vi konstant patienterne og aftaler individuelle behandlinger, som det kan være svært for patientklagesystemet at tage højde for. Dertil kommer, at vores journalsystemer har ændret sig voldsomt med indførelsen af Sundhedsplatformen, som har gjort det ekstremt omfattende, hvad der findes af journalmateriale i selv korte patientforløb. Det gør det meget svært at udvælge det rigtige materiale, som skal sendes ind i klagesager. Det er især problematisk, fordi de i dag også træffer afgørelser på baggrund af noget, som patienten slet ikke har klaget over«, siger Nanna Salling.

Hun foreslår, at STPK i udvalgte sager flytter sagsbehandlingen ud på sygehusene, så sagsbehandlerne kan samarbejde med den ledende overlæge og kvalitetsorganisationen om at fremskaffe det nødvendige grundlag for sagsbehandlingen.

»Jeg tror, at opgaven er blevet mere og mere vanskelig at løse for sagsbehandlere og sagkyndige. Jeg kender mange sagkyndige, og det er fornuftige mennesker, men som systemet er i dag, hjælper det dem ikke«, siger hun.

Nanna Salling har nu aftalt med sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus at iværksætte et lokalt pilotprojekt med det formål at få overblik over de sager, hvor patienten har klaget – uanset om patienten får medhold i sin klage eller ej. Målet er at se på den læring, der er kommet ud af klagen.

»Jeg kunne rigtig godt tænke mig, at vi kunne få mere læring ud af patientklagerne«, siger Nanna Salling, »Jeg har ideer til, hvad vi kan gøre bedre, men i en ressourceknap hverdag ville det være dejligt, hvis STPK og STPS kunne hjælpe os«.