I et samarbejde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Danske Regioner skal pilotprojekter undersøge, om der er et passende rapporteringsniveau, og om læger får nok ud af den tid, de bruger på utilsigtede hændelser.
Styrelsen for Patientsikkerhed vil undersøge, om systemet vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) kan strammes op, blandt andet så der kun bliver indberettet de hændelser, der kan trækkes læring ud af, og så læringen bliver mere synlig, hvorved læger vil engagere sig mere i processen.
Derfor har Styrelsen i løbet af 2017 holdt møder med regionerne for at klarlægge, hvor der kan ske forbedringer i indrapporteringen af UTH og den læring, der uddrages af dem. Overlæge og kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed, Lena Graversen, er ansvarlig for samarbejdet med regionerne om at forbedre systemet.
”Vi har diskuteret, om vi har det rigtige niveau for indrapporteringspligten og måden, vi rapporterer på. Derfor har vi spurgt regionerne, hvordan vi kan forbedre systemet. Vi er nødt til at sikre, at vi får nok læring ud af den tid, bl.a. læger bruger på at rapportere utilsigtede hændelser”, siger hun.
Indtil videre peger det på, at der skal laves pilotprojekter inden for to områder: 1) rapportering, når det giver mening, og 2) særligt fokus på ét område helt lokalt på det enkelte hospital.
”Vi diskuterede, om vi kunne lave en anden afgrænsning i stedet for, at alle oplysninger skal rapporteres. Kan man bede sundhedspersonale om kun at rapportere det, der giver mening i et læringsperspektiv? Så vil der kun blive rapporteret det, der bliver vurderet at kunne give læring ift. den næste patient”, fortæller Lena Graversen og fortsætter:
”Den anden ting er, at vi gerne vil se på muligheden for, at man helt lokalt kan arbejde fokuseret med en bestemt type UTH. Her hørte vi f.eks. fra en ortopædkirurgisk afdeling, der gerne ville arbejde med problemer med bandagering, og der ville det hjælpe, at alt i en periode blev indrapporteret og på den måde gav et større materiale at udføre forbedringsarbejde på baggrund af”.
Ud over de to pilotprojekter, der allerede er peget på, er der stadig åbent for, at regionerne kan komme med bud, og f.eks. overleveringen ved patientovergange er noget af det, regionerne har foreslået. Styrelsen regner med, at der bliver igangsat 5-10 pilotprojekter i løbet af første halvdel af 2018.
Vi diskuterede, om vi kunne lave en anden afgrænsning i stedet for, at alle oplysninger skal rapporteres. Kan man bede sundhedspersonale om kun at rapportere det, der giver mening i et læringsperspektiv? Så vil der kun blive rapporteret det, der bliver vurderet at kunne give læring ift. den næste patient. Lena Graversen, overlæge og kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed
Fakta
Styrelsen for Patientsikkerhed oplever stor opbakning til rapporteringsordningen, men vil gerne have lægerne til at involvere sig endnu mere i den del af processen, der trækker læring ud af UTH. I arbejdet i kommunerne med samlerapportering har Styrelsen oplevet, at når det bliver mere tydeligt for sundhedspersonalet, hvordan deres rapporteringer bliver brugt, og hvad der kommer ud af dem, så engagerer de sig langt mere i læringsprocessen, fortæller Lena Graversen. Det har ført til, at Styrelsen har stillet sig selv et spørgsmål.
”Får lægerne nok tilbagemeldinger ift. de rapporteringer, de laver? Det skal give mening for dem at bruge tid på det, og de skal kunne se, at det fører til ændringer på systemniveau. Og vi tror, at lokal forankring vil give dem lyst til at være med til at drive den her proces”, siger Lena Graversen.
Da Styrelsen for Patientsikkerhed tidligere på året var rundt i regionerne, spurgte man lægerne, hvad der skal til for, at de vil engagere sig mere i arbejdet med at trække læring ud af UTH, selvom de har travlt.
”Det er svært for dem at afse tid til at indgå i arbejdet med kvalitetssikring og patientsikkerhed, så noget af det, vi skal undersøge sammen med regionerne, er, hvordan vi kan skabe mere rum til dette arbejde for lægerne”, forklarer hun.
Læs også:
