Wolff-Parkinson-Whites syndrom hos midaldrende mand med permanent atrieflimren

Patienter med Wolff-Parkinson-Whites syndrom (WPW) er født med en eller flere accessoriske ledningsbaner, som forbinder atrier og ventrikler uden om atrioventrikulær (AV)-knuden, og den hyppigst forekommende arytmi er en ortodrom AV-re-entry-takykardi. Når banen er i stand til at lede anterogradt, ses præexcitation i ekg – en deltatak. WPW defineres som tilstedeværelse af en deltatak i ekg’et hos en patient med anamnestisk takykardi. Patienter med WPW-syndrom udvikler oftere atrieflimren (AFLI), og såfremt den accessoriske ledningsbane er i stand til at lede hurtigt anterogradt, kan der ved debut af AFLI opstå en potentielt livsfarlig arytmi, præexciteret AFLI, der kan degenerere til ventrikelflimren.

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand diagnosticeret med hypertension, behandlet med losartan og amlodipin, og permanent AFLI, behandlet med apixaban og metoprolol, igennem fem år henvendte sig til lægevagten grundet tiltagende åndenød igennem to uger. Patienten blev visiteret til akutmodtagelsen pga. ekg med takykardi og breddeøgede QRS-komplekser. Objektivt fandt man kun patienten lettere akut påvirket med funktionsdyspnø og deklive ødemer. Blodtryk var 118/84 mmHg, let febrilia 38,2 °C, respirationsfrekvens 28 pr. min og iltsaturation 92%. Biokemiske test afslørede nyrepåvirkning med kreatininkoncentration =117 µmol/l (eGFR = 34 ml/min/1,73m²) og let forhøjede infektionsparametre (CRP-koncentration = 21,1 mg/l og 8 × 10⁹ leukocytter/l).

Telemetriovervågning viste en uregelmæssig breddeøget takykardi med frekvens kortvarigt op til 290 pr. min. Arytmien blev initialt tolket som AFLI med nyopstået grenblok, og patienten blev behandlet med digoxin peroralt og furosemid i.v. Patienten blev tilset hurtigt af en kardiolog, og der blev rejst mistanke om præxciteret AFLI. Ældre ekg’er blev gennemset uden tegn på præexcitation (Figur 1). Ekkokardiografi viste nedsat ejection fraction på 25% og central overhydrering. Der blev givet amiodaron 150 mg i.v. ad to omgange uden effekt. Der blev foretaget DC-konvertering, og efter andet stød opnåede patienten sinusrytme, nu med tydelig deltatak i ekg (Figur 1).

Patienten fik recidiv af præexciteret AFLI inden for det første døgn og forsøgtes DC-konverteret med i alt seks stød uden held. Patienten blev cirkulatorisk ustabil med et blodtryk på 83/70 mmHg, og han blev overflyttet til en højtspecialiseret enhed og fik foretaget akut ablation af en accessorisk ledningsbane ved mitralannulus med anatomisk lokalisation kl. 5. DC-konvertering blev forsøgt igen uden held. Der blev startet amiodaronbehandling, hvorpå patienten efter to ugers behandling opnåede sinusrytme.

DISKUSSION

Udvikling af AFLI hos en patient med en accessorisk ledningsbane, som er i stand til at lede anterogradt med kort refraktærperiode, menes at være baggrunden for den øgede risiko for pludselig hjertedød hos patienter med WPW på 0,6% pr. patientår [1]. Denne sygehistorie skiller sig ud, da patienten først efter fem år med permanent AFLI og i en alder af 63 år udviklede konduktion over sin medfødte ledningsbane. Et studie har peget på, at patienter med intermitterende præexcitation i ekg ikke er i stand til at lede hurtigt over en accessorisk ledningsbane, og det står i kontrast til den aktuelle kasuistik, hvor korteste RR-interval var på 207 ms svarende til en frekvens på 290 slag pr. minut, hvilket disponerer til pludselig hjertedød [2, 3].

Denne kasuistik fremhæver vigtigheden af at erkende præexciteret AFLI med uregelmæssig ventrikelaktion og skiftende QRS-bredde med ensartet akse. I ekg’et blev der set positiv konkordans i prækordiale afledninger, altså hverken klassisk højre- eller venstresidig grenblok.

Den akutte behandling af en hæmodynamisk påvirket patient med præexciteret AFLI er DC-konvertering, og det anbefales, at patienten konfereres med en højt specialiseret enhed med henblik på subakut radiofrekvensablation [4]. Ofte vil amiodaron blive anvendt i den akutte situation, imens flecainid/propafenon anbefales i ventetiden på ablation hos patienten med strukturelt normalt hjerte [4].

Korrespondance Louise Egedal Lind. E-mail: loihol@rm.dk

Antaget 7. marts 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 24. april 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V12220791