Alkoholbehandling til patienter med alkoholrelateret leversygdom

Cirka 402.000 danskere har et moderat alkoholproblem, mens 67.000 danskere har tegn på svære alkoholproblemer (Tabel 1) [1]. Alkohol er årsag til 70-80% af alle leversygdomme i Danmark, og cirrose er den hyppigste alkoholrelaterede dødsårsag. Alkoholrelateret leversygdom varierer i sværhedsgrad fra simpel fedtlever til alkoholrelateret hepatitis og cirrose [2]. Udviklingen er ofte asymptomatisk og langsomt progredierende og derfor underdiagnosticeret [3].

Der er gode forebyggelsesmuligheder, når det gælder alkoholrelateret leversygdom. Ophører alkoholforbruget, inden der opstår symptomer, vil de fleste undgå eller forsinke klinisk betydende leversygdom. Men selv ved cirrose, er ophør af alkohol af afgørende betydning for sygdomsforløbet og prognosen [4, 5]. Studier har vist, at farmakologisk- og psykosocial behandling individuelt eller i kombination kan reducere hyppigheden og mængden af alkoholforbrug hos patienter med alkoholrelateret leversygdom [6, 7]. Dette understreger vigtigheden af parallel behandling af både alkoholforbrug og leversygdom, og nye retningslinjer for håndtering af alkoholrelateret leversygdom har fremhævet behovet for bedre kommunikation og samarbejde mellem sundhedsprofessionelle inden for almen praksis, den kommunale alkoholbehandling og den specialiserede hepatologi [5, 8].

Vurdering af alkoholforbrug

Systematisk opsporing af alkoholproblemer er underprioriteret, og en stor andel patienter med alkoholproblemer får derfor ikke den hjælp, de har brug for [9]. Sundhedsprofessionelle i både hospitalsregi og kommunalt regi spiller her en afgørende rolle. Helst skulle alle patienters forbrug af alkohol systematisk vurderes ved kontakt til sundhedsvæsenet og ikke kun ved potentielt alkoholrelaterede problemer som leversygdom [10].

Samtale om alkoholforbrug skal foregå på en respektfuld og ikkestigmatiserende måde og kan med fordel indeholde en screening af alkoholforbrug (Figur 1). Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) og Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener - Copenhagen (CAGE-C) er screeningsværktøjer validerede til opsporing af alkoholforbrug, som kan være skadelige eller tyde på afhængighed [11, 12].

Screening er baseret på selvrapportering af alkoholforbrug, hvilket i nogle tilfælde kan underrapporteres af patienterne bl.a. på grund af bekymringer for konsekvenserne og manglende parathed til at diskutere forbruget [13]. Brugen af biomarkører kan, efter samtykke fra patienten, derfor også anvendes som supplement.

Gamma-lutamyltransferase, erytrocytters middelcellevolumen, alanin-aminotransferase, aspartat-aminotransferase og kulhydratfattigt transferrin er alle indirekte markører for alkoholforbrug, men værdierne kan være abnorme på baggrund af en lang række andre tilstande, hvorfor specificiteten er lav. Phosphatidylethanol (PEth) er et fosfolipid, der kun dannes ved omsætningen af alkohol, og den kan derfor bruges som direkte markør for alkoholforbrug. PEth detekterer alkoholforbrug op til de seneste 28 dage, og sensitiviteten er 90-99%, mens specificiteten teoretisk er 100%, idet PEth kun dannes ved alkoholindtag [2]. Den nedre detektionsgrænse er 0,03 μmol/l, hvilket svarer til intet eller kun et lavt eller sporadisk forbrug og værdier > 0,30 μmol/l svarer til et overforbrug [14]. Værdier mellem 0,50-0,30 μmol/l er defineret som et moderat forbrug, men værdier i den øvre del af intervallet udelukker ikke overforbrug, idet cut-off-værdien på 0,30 μmol/l kan dække over et forbrug på op til 60 g alkohol pr. dag (fem genstande), dog med stor variabilitet [15, 16].

Farmakologisk behandling

Den initiale anbefaling om alkoholophør kan varetages af alle sundhedsprofessionelle med en tillidsfuld og ikkestigmatiserede tilgang. Alligevel viser en ny dansk opgørelse, at kun 10-15% af de patienter, der har behov for alkoholbehandling, modtager den [9]. Det samme gør sig gældende for patienter med alkoholrelateret leversygdom [17].

Totalt alkoholophør og forebyggelse af tilbagefald er de ultimative mål for behandling af patienter med alkoholrelateret leversygdom, men hvis dette ikke er i tråd med patientens ønske eller formåen, er nedbringelse af forbruget målet. Den mest effektive strategi for at opnå disse mål er en kombination af farmakologisk behandling og nonfarmakologiske interventioner, og alle dele af behandlingen kan varetages i både almen praksis, den kommunale alkoholbehandling og på sygehuset [18]. Der foreligger en ny gennemgang af evidensen bag alkoholbehandling fra Sundhedsstyrelsen fra 2024 [19].

Farmakologisk alkoholbehandling omfatter både den akutte behandling af abstinenser samt den recidivforebyggende behandling (Tabel 2). Langtidsvirkende benzodiazepiner som chlordiazepoxid er hjørnestenen i abstinensbehandling og doseres efter sværhedsgraden af abstinenssymptomer. Chlordiazepoxid kan sikkert anvendes til patienter med alkoholrelateret leversygdom. Symptombaseret dosering anbefales frem for fast dosering for at undgå sedation og ultimativt hepatisk encefalopati hos patienter med abstinenser og cirrose [5, 10, 19]. Starter man afrusning under indlæggelse, er det vigtigt at sikre, at patienten medgives tilstrækkeligt chlordiazepoxid til afrusningsforløbet for at forhindre hurtigt recidiv af abstinenser og craving.

Tilbagefald er en naturlig del af forløbet og indikerer ikke et mislykket behandlingsforløb. Til recidivforebyggende behandling anvendes disulfiram, acamprosat, naltrexon og nalmefen, der alle er godkendte til behandling af alkoholafhængighed i Danmark. Disulfiram bør kun anvendes efter nøje overvejelser og har ingen dokumenteret effekt uden simultan samtalebehandling [20]. Desuden er der en væsentlig risiko for hepatotoksicitet ved patienter med svær leversygdom, hvorfor behandlingen bør undgås hos patienter med cirrose [2, 11, 21]. I stedet bør anvendes acamprosat eller naltrexon, der nedsætter craving og har vist sig at være omkostningseffektive sammenlignet med ingen behandling, ligesom behandlingen også øger kvalitetsjusterede leveår hos patienter med alkoholrelateret leversygdom [22, 23].

Acamprosat anbefales til personer, som ønsker afholdenhed [19, 20, 22]. Lægemidlet udskilles renalt og er derfor velegnet til patienter med alkoholrelateret leversygdom [2]. Grundet manglende erfaring bør acamprosat dog anvendes med forsigtighed ved stærkt nedsat leverfunktion. Der foreligger placebokontrollerede studier, der viser, at acamprosat er effektivt til at opnå afholdenhed samt øger varigheden af afholdenhed, dog er lægemidlet ikke testet specifikt hos patienter med alkoholrelateret leversygdom [20]. For fuldstændig alkoholafholdenhed er number needed to treat (NNT) 12, men det sætter krav til komplians, da lægemidlet skal indtages tre gange dagligt [11, 18].

Naltrexon modvirker den belønnende effekt af alkohol og nedsætter derved trangen, hvilket reducerer risikoen for recidiv, antal dage med stort alkoholindtag samt craving [2, 19, 24]. NNT er 12 dage for reduceret alkoholindtag og 20 dage for alkoholabstinens [18]. Naltrexon metaboliseres i leveren og har tidligere været kontraindiceret hos patienter med leversygdom, men der foreligger flere studier, der ikke har påvist, at præparatet er hepatotoksisk [11]. Det er vigtigt at udelukke et sideløbende brug eller misbrug af opioider, da naltrexon kan mindske effekten af disse og udløse abstinenssymptomer. Nalmefen er lige som naltrexon et opioid antagonist og anbefales også til personer, som ønsker reduktion i forbruget frem for afholdenhed [20]. Præparatet er ikke hepatotoksisk, men den overordnede effekt er usikker, og lægemidlet er ikke testet hos patienter med leversygdom. Ligesom naltrexon er nalmefen kontraindiceret ved patienter med stærkt nedsat leverfunktion og brug eller misbrug af opioider [10].

Nonfarmakologisk behandling

Psykosocial behandling er udviklet til at hjælpe patienter med at opnå færdigheder og selvtillid til at undgå alkohol, håndtere cravings eller opnå og opretholde et mere modereret alkoholforbrug. Behandlingen omfatter selvmonitorering, øget bevidsthed om højrisikosituationer samt træning i adfærdsmæssige teknikker til at håndtere eksponering for alkohol [11]. Psykosociale behandlinger med evidens for effekt spænder fra korte interventioner til motiverende samtaleterapi, kognitiv adfærdsterapi, familieterapi og accept- og mindfulnessbaseret tilgange, som tilbydes i den kommunale alkoholbehandling. Den mest udbredte strukturerede form for motiverende samtaleterapi er den korte intervention (brief intervention). Den kræver ikke specialiseret psykosocial ekspertise og er derfor mulig at implementere i både primær og sekundær sektor. Interventionen indebærer at spørge patienten om alkoholforbrug, give feedback på deres indtag, vurdere ansvar eller villighed til at reducere alkoholforbruget, give råd om skaderne ved alkoholforbrug, støtte ved at præsentere en række mulige løsninger, styrke selvtillid til at fastholde forandring og eventuelt arrangere videre behandling eller opfølgning [11].

Udfordringer i alkoholbehandlingen til patienter med alkoholrelateret leversygdom

Behandling af alkoholrelateret leversygdom og alkoholproblemer er præget af flere komplekse udfordringer, som er knyttet til både patient, sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenet [25] (Tabel 3). På patientniveau er de vigtigste barrierer manglende anerkendelse af, at alkoholforbruget udgør en helbredstrussel. Selv når patienten opnår denne indsigt, kan det være angstprovokerende at skulle droppe alkohol, da den hos nogle er selvmedicinering eller udgør omdrejningspunktet i hele deres sociale liv og har været deres livslange følgesvend [26]. Desuden optræder psykisk sygdom, i særdeleshed angst og depression, hyppigere hos patienter med alkoholproblemer [27-29]. Patienter med dobbeltdiagnose har vist sig at have en dårligere prognose, og det er derfor afgørende, at patienter i behandling for alkoholproblemer udredes for psykisk komorbiditet. Da psykiatrien ofte ikke vurderer patienter, der har alkoholforbrug, bør dette initialt ske ved den læge, der kender patienten bedst. Endelig mangler patienterne ofte viden om de behandlingsmuligheder, der findes, og forbinder ofte alkoholbehandling med et ensidigt tilbud om disulfiram og frygter at møde stigmatisering fra sundhedsprofessionelle [26, 30].

Sundhedsprofessionelle med speciale i leversygdomme har ofte begrænset viden i alkoholbehandling og kan være usikre på, hvordan de bedst støtter patienter med alkoholproblemer. De mangler redskaber og tid til at screene for alkoholforbrug, og desuden kan stigmatisering og fordomme også spille ind og resultere i en mindre empatisk tilgang til patienterne.

I sundhedsvæsenet står behandlingen af alkoholrelateret leversygdom og alkoholproblemer over for logistiske og organisatoriske barrierer. Behandlingstilbuddene er adskilt af sektorovergang, hvilket fører til fragmenteret og ineffektive behandlingsforløb. Sektorovergangen indebærer, at patienterne ofte bliver bedt om selv at opsøge den kommunale alkoholbehandling, hvilket de ofte ikke har ressourcer til, på trods af at det udgør en potentielt livreddende behandling. Ineffektiv kommunikation imellem sundhedsprofessionelle i de forskellige sektorer gør det ekstra vanskeligt at udvikle integrerede behandlingsplaner og fastholde patienterne i deres behandling [25].

Strategier til forbedring

For at overvinde ovenstående udfordringer og sikre mere systematik foreslås en mere integreret tilgang, hvor sundhedsprofessionelle i almen praksis, den kommunale alkoholbehandling og det hepatologiske speciale samarbejder om patienterne. Patientuddannelse kan hjælpe med at øge bevidstheden om alkoholens skadelige virkninger og fordelene ved behandling, ligesom uddannelse af sundhedsprofessionelle i vigtigheden af opsporing samt vurdering og alkoholbehandling ved patienter med alkoholrelateret leversygdom kan sikre tidlig identifikation og intervention. Politisk støtte og øgede ressourcer til sundhedsvæsenet er også afgørende for at fremme en bredere implementering af samarbejde og integrerede behandlingsplaner. Ved at adressere disse udfordringer kan der skabes bedre rammer og bedre behandlingsresultater.