Autoimmun encefalitis med glutamatdecarboxylase-65-autoantistoffer

Autoimmun encefalitis (AE) betegner en række sjældne tilstande, hvor klinikken kan præsentere sig på mange forskellige måder. Fælles for disse tilstande er, at de drives af en ikkeinfektiøs inflammation af hjernevævet på baggrund af forskellige autoimmune antistoffer [1]. Et af disse er glutamatdecarboxylase-65-antistoffer (GAD65-ab), som bl.a. kan måles i lave koncentrationer i serum hos raske personer (1%) og hos personer med type 1-diabetes (80%) [1-3], men som ved høje serumkoncentrationer er associeret med flere forskellige autoimmune neurologiske syndromer: stiff person-syndrom, cerebellar ataksi, limbisk encefalitis og epilepsi [3]. GAD65-ab er desuden behæftet med en mindre risiko for underliggende cancer (< 15%) [4].

Sygehistorie

En 47-årig mand, kendt med vitiligo og nydiagnosticeret hypertension, blev vurderet i neurologisk regi grundet en uge med svimmelhed og synsforstyrrelser. Objektivt blev der noteret horisontalt dobbeltsyn, opbrudte øjenbevægelser og ellers ingen andre neurologiske udfald. Der blev foretaget MR-skanning af cerebrum, blodprøver og ekg, som ikke forklarede patientens symptomer. Patienten blev afsluttet til egen læge. Den efterfølgende måned henvendte patienten sig flere gange i akutmodtagelsen med symptomer i form af progredierende svimmelhed, træthed og kvalme, samt fortsatte synsforstyrrelser. Hver gang uden yderligere objektive neurologiske udfald. Oftalmologisk og otologisk vurdering var uden abnorme fund.

Efter ca. en måned blev patienten på ny henvist fra egen læge grundet tiltagende gangproblemer og snøvlende tale. Der var nu objektivt tilkommet let dysartri, nystagmus, fortsat opbrudte øjenbevægelser samt udtalte balanceproblemer med bredsporet gang. Patienten blev indlagt til videre udredning (Tabel 1). Under indlæggelsen udviklede patienten tiltagende ataksi i alle fire ekstremiteter. De diagnostiske overvejelser var bl.a. paraneoplastisk neurologisk syndrom (PNS), Miller Fisher syndrom og lattergasmisbrug.

Undersøgelse af serum for neuronale intracellulære antistoffer viste sig stærkt positiv for GAD65-ab. Grundet patientens symptombillede og nu parakliniske fund, tolkedes dette at være foreneligt med AE af typen cerebellar ataksi udløst af GAD65-ab. Patienten blev overflyttet til et universitetshospital og modtog plasmaferese samt højdosis i.v.-methylprednisolon.

Efter få dages behandling oplevede patienten bedring i talefunktion. Han blev udskrevet fra rehabiliteringen efter ti dages genoptræning med sequelae i form af øget trætbarhed og fortsat let svimmelhed og usikker gang. Ca. et år efter diagnosen var patienten helt udtrappet af binyrebarkhormon og uden neurologiske sequelae.

Diskussion

Vi præsenterer en udfordrende neurologisk case, hvor en patient debuterer med diffuse og primært subjektive symptomer, som er svære at objektivisere både ved neurologisk undersøgelse og paraklinisk. I differentialdiagnostisk øjemed er det vigtigt at udelukke patologi i hjernestamme/cerebellum samt inflammatoriske tilstande, som kan give påvirkede øjenbevægelser, nystagmus, dysartri og ataksi. Bl.a. er det vigtigt at overveje PNS, som netop kan præsentere sig med hurtigt progredierende cerebellart syndrom [4].

Det, der leder i retningen af diagnosen AE, er det subakutte forløb med progredierende cerebellare symptomer og tegn til inflammation i spinalvæsken uden anden oplagt årsag. Derudover kan det bemærkes, at patienten i forvejen er kendt med en autoimmun sygdom (vitiligo).
autoimmune antistoffer for at sikre diagnosen [1, 2]. Dette blev i aktuelle case ikke udført, da man ikke fandt indikation for at repunktere patienten. Diagnosen hviler her på et stærkt GAD65-ab-svar i serum (titer 1:1.000) samt tegn til inflammation i cerospinalvæske (CSV) (oligokloni) sammen med patientens subakutte cerebellare symptomer.

Casen er vigtig, da den skal minde om, at AE kan præsentere sig på mange måder. De »klassiske« AE-symptomer i form af kognitive ændringer, epilepsi og/eller psykiatriske symptomer [1] er ikke nødvendigvis til stede. Diagnostisk er det vigtigt, at symptombillede og antistof passer sammen for at sikre korrekt AE-diagnose [5], hvilket understreges af, at GAD65-ab kan være positive i serum hos både raske, ved neurologiske og ikkeneurologiske sygdomme [2, 3].

At identificere patienter med AE er afgørende i forhold til hurtigst muligt at påbegynde relevant immunsupprimerende behandling med henblik på at minimere senfølger og bedre prognosen [1, 5].