Betydningen af skrøbelighed for vurderingen af polyfarmaci og afmedicinering

I de senere år har der været stigende fokus på skrøbelighed (eng.: frailty) og dens betydningen for medicinsk behandling. Skrøbelighed er en klinisk tilstand, der opstår i et samspil mellem fysiske, psykiske, sociale og ydre faktorer, og som medfører øget sårbarhed over for funktionsnedsættelse og negative helbredsmæssige konsekvenser [1-3]. Skrøbelighed bør ikke betragtes binært, men som et kontinuum, hvor graden kan vurderes, f.eks. ved brug af Clinical Frailty Scale (CFS) [3, 4]. CFS vurderer skrøbelighed ud fra faktorer som afhængighed af hjælp, kroniske symptomer og fysisk aktivitet [3, 4]. Skrøbelighed er en dynamisk og potentielt reversibel tilstand [1]. Polyfarmaci, ofte defineret som brug af ≥ 5 lægemidler, er hyppig blandt skrøbelige patienter og anses som en mulig medvirkende faktor til udvikling og forværring af tilstanden [2]. Derfor kan afmedicinering (eng.: deprescribing) – planlagt, superviseret dosisreduktion eller seponering af lægemidler, hvor fordele ikke længere opvejer ulemper – være særligt relevant hos den skrøbelige patient [5]. Artiklens formål er at belyse polyfarmaci og afmedicinering som kritiske opmærksomhedspunkter hos skrøbelige patienter samt at præsentere værktøjer til hjælp med at optimere medicinsk behandling.

Polyfarmaci og skrøbelighed – sammenhæng og kliniske konsekvenser

Sammenhængen mellem skrøbelighed og polyfarmaci er kompleks. Skrøbelighed og kroniske sygdomme påvirker hinanden gensidigt og øger ofte medicinforbruget. Polyfarmaci medfører højere risiko for interaktioner og bivirkninger, især hos skrøbelige patienter, hvilket kan øge risikoen for fald, dårlig ernæringsstatus samt forringet funktionsniveau, hvilket kan forværre skrøbeligheden yderligere [3, 6, 7]. Et nyere systematisk review af 66 internationale studier viste, at blandt skrøbelige ældre var 59% i behandling med ≥ 5 lægemidler, mens 22% blev behandlet med ≥ 10 lægemidler [8]. Polyfarmaci kan være hensigtsmæssig, når medicinen er nødvendig og gavnlig. Risikoen for at indtage uhensigtsmæssig medicin – dvs. medicin, der ikke længere er indiceret, med ugunstig balance mellem bivirkninger og effekt, eller hvor behandlingen ikke længere stemmer overens med patientens egne mål og ønsker – er størst blandt ældre og multisyge [2, 3, 9]. Desuden er komplians oftest lav blandt ældre, hvor 21-50% ikke tager deres medicin som ordineret [10]. Uhensigtsmæssig polyfarmci kan øge risikoen for negative helbredskonsekvenser (Figur 1) [2, 3, 9]. Et fransk tværsnitsstudie med 2.350 ældre viste, at faktorer som skrøbelighed og brug af ≥ 10 lægemidler hver især omtrent fordoblede mortaliteten (hhv. HR = 2,56; 95% KI: 1,63; 4,04; og HR = 1,83; 95% KI: 1,28; 2,62). Hvis begge faktorer var til stede samtidig, var mortaliteten mere end seksdoblet (HR = 6,30; 95% KI: 3,09; 12,84) sammenlignet med ældre uden skrøbelighed eller polyfarmaci [11]. Fysiologiske forandringer ved skrøbelighed – herunder sarkopeni, hypoalbuminæmi, kronisk inflammation samt i særdeleshed nedsat lever- og nyrefunktion – påvirker lægemidlers farmakokinetik og øger risikoen for bivirkninger og toksicitet [12]. Studier har vist, at clearance af gentamicin var 12-14% lavere hos skrøbelige patienter, og at skrøbelighed var forbundet med øgede plasmakoncentrationer af antikoagulantia hos ældre [13, 14]. Desuden ses øget følsomhed samt større variation i effekten af mange lægemidler blandt ældre, f.eks. benzodiazepiner, psykofarmaka og opioider [3, 6]. Ældre og skrøbelige patienter indgår sjældent i kliniske lægemiddelstudier, hvilket vanskeliggør fortolkningen af lægemiddeleffekter og medfører et begrænset vidensgrundlag om både effekt og bivirkninger hos denne patientgruppe [3, 6, 12].

Afmedicinering hos den skrøbelige patient

Medicingennemgang og reduktion af uhensigtsmæssig polyfarmaci har et betydeligt forebyggelsespotentiale, især hos skrøbelige patienter, hvor Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og Sundhedsstyrelsen særligt anbefaler en indsats [2, 5]. Op til 11% af uplanlagte hospitalsindlæggelser skyldes medicinbivirkninger, primært hos ældre med polyfarmaci, og op til 50% af bivirkningsrelaterede indlæggelser hos patienter ≥ 65 år med ≥ 5 lægemidler kan forebygges [1]. Formålet med afmedicinering er gennem dosisreduktion eller seponering at sikre, at patienten kun får nødvendig, effektiv og sikker medicin i overensstemmelse med egne mål og ønsker [7]. Afmedicinering bør ske ved fælles beslutningstagen mellem lægen, patienten og evt. pårørende.

Sikkerhed og effekt af afmedicinering

I de senere år har der været et stigende forskningsmæssigt fokus på sikkerhed og effekt af afmedicinering hos skrøbelige ældre [15]. I et systematisk review fra 2021 (seks studier med 657 skrøbelige ældre) fandt man, at afmedicinering kunne reducere antallet af lægemidler og generelt var sikkert uden ændring i dødelighed eller komplikationer [15]. Heterogenitet af studierne forhindrede gennemførelse af en metaanalyse, men resultaterne pegede på, at afmedicinering medførte forbedring af funktionsniveau, skrøbelighed og mental sundhed, mens effekten på fald og livskvalitet var inkonsistente. Nyere randomiserede studier understøtter overordnet sikkerheden. Et placebokontrolleret studie blandt 303 skrøbelige plejehjemsbeboere viste, at en systematisk gennemgang og seponering af unødvendige lægemidler ikke påvirkede dødeligheden eller uønskede hændelser, men viste heller ingen tydelig gevinst i forhold til livskvalitet eller skrøbelighed [16]. Et clusterrandomiseret forsøg med 521 hjemmeboende skrøbelige ældre undersøgte, om patientsikkerheden – målt som færre hospitalsindlæggelser – kunne forbedres efter 2-3 hjemmebesøg med fokus på afmedicinering, men viste ingen effekt efter 12 måneder [17]. En initial reduktion af lægemidler efter 6 måneder (hyppigst protonpumpehæmmere, statiner, orale antidiabetika og uratsænkende medicin) var udvisket efter 12 måneder. Dette kan skyldes nye eller tilbagevende kliniske problemstillinger eller udfordringer med at fastholde en afmedicineringsindsats over tid, f.eks. ved sektorovergange i sundhedsvæsenet. Ét enkelt randomiseret studie rapporterede øget risiko for alvorlige bivirkninger (bl.a. blodpropper) ved afmedicinering af antihypertensiva hos plejehjemsbeboere med demens, men studiet var karakteriseret ved accept af et højt systolisk blodtryk (≤ 180 mmHg) og forholdsvis hurtigt samt ensartet seponering, hvilket fjerner »det lægelige skøn« [18]. I kontrast viste et nyere randomiseret studie, at gradvis reduktion hos skrøbelige plejehjemsbeboere med lavere accepteret systolisk blodtryksgrænse (≤ 160 mmHg) ikke øgede bivirkninger eller mortalitet [19]. Dansk Cardiologisk Selskab angiver også, at behandlingsmålet hos personer ≥ 80 år på 130-144 mmHg skal justeres ved betydelig skrøbelighed (CFS > 5), hvor al forebyggende behandling bør genovervejes [20]. Samlet peger resultaterne på, at afmedicinering generelt er sikkert, når processen individualiseres patienten og er ledsaget af tæt opfølgning.

Barrierer og facilitatorer for afmedicinering

Selv om afmedicinering er rationel, eksisterer der væsentlige barrierer hos både læger og patienter. Læger kan være usikre på balancen mellem fortsat gavn og mulig skade ved seponering og overestimerer både absolutte fordele og ulemper ved medicinsk behandling [5, 21]. Selv om der findes flere værktøjer til hjælp med afmedicinering, angiver mange praktiserende læger manglende kendskab til disse [22]. Få behandlingsvejledninger indeholder overvejelser om behandlingsvarighed og afmedicinering, hvilket også er tilfældet for danske vejledninger om kroniske sygdomme [23]. Dette kan medføre, at læger føler et pres til at fastholde medicinen og mangler støtte til afmedicinering [5, 22]. Begrænset viden om skrøbelighed og tidsmangel udgør yderligere barrierer [22]. Læger kan også frygte, at seponering, især af forebyggende behandling, får patienten til at føle sig opgivet – en opfattelse, patienterne ikke deler [5]. Imidlertid kan langvarig brug af medicin skabe tryghed for patienterne og modstand mod ændringer, ligesom manglende kontinuitet i lægekontakt kan hæmme afmedicinering [22, 24]. Centrale facilitatorer er fælles beslutningstagning, klar kommunikation og en gradvis procesorienteret tilgang med løbende opfølgning og monitorering [22, 24].

Guide og værktøjer til afmedicinering hos den skrøbelige patient

Vurdering af skrøbelighed, f.eks. ved brug af CFS, er vigtig ved gennemgang af den medikamentelle behandling. Patienter med mild skrøbelighed (CFS 4-5) har større chance for at vende tilbage til robust tilstand (CFS 1-3) og kan behandles som øvrige ældre, men bør monitoreres for progression [1]. Ved moderat til svær skrøbelighed (CFS ≥ 6) bør medicin gennemgås hyppigt og individualiseret med afvejning af forventet gavn, potentiel skade og patientens præferencer [1]. Flere lægemiddelgrupper kan være uhensigtsmæssige blandt moderat til svært skrøbelige patienter, og effekten af forebyggende behandling står måske ikke længere mål med forventet restlevetid. Her kan CFS være hjælpsom til at estimere patientens sandsynlighed for at overleve og undgå institutionel pleje [3]. Selv om alle ordinerende læger har ansvar for løbende revurdering af patientens medicin, har den praktiserende læge en rolle som tovholder for medicingennemgang og afmedicinering, hvor lægefagligt skøn, opfølgning og monitorering er essentielt [2, 5]. Til understøttelse af medicingennemgang og afmedicinering findes der flere danske publikationer [3, 5, 7, 25-27]. Blandt værktøjer med fokus på skrøbelighed kan fremhæves DSAM’s publikationer »Afmedicinering« og »Den ældre skrøbelige patient«, som indeholder baggrundsviden og inspiration til afmedicinering [3, 5]. Af værktøjer til vurdering af konkrete lægemiddelgrupper kan STOPP/START-kriterierne nævnes, som understøtter systematisk medicingennemgang hos geriatriske patienter. Listen identificerer potentielt uhensigtsmæssige lægemidler, der bør seponeres (STOPP), samt relevante, men eventuelt manglende lægemidler, der kan overvejes påbegyndt (START) [28]. Hos meget skrøbelige patienter med begrænset restlevetid kan STOPPFrail, der omfatter 27 kriterier for potentielt uhensigtsmæssig medicin, bruges som praktisk værktøj til afmedicinering [29]. Yderligere relevante værktøjer fremgår af Tabel 1. Prioritering af medicinændringer bør ske i samarbejde med patienten og de pårørende. Seponering og dosisreduktion bør som hovedregel ske gradvist med planlagt opfølgning, særligt for lægemidler med risiko for seponeringssymptomer, samt overvejelser om, hvor mange præparater der kan ændres ad gangen, så effekt og sikkerhed kan monitoreres [5]. Eventuel genoptagelse af medicin bør ikke betragtes som en fejl, men som en del af en iterativ og klinisk velovervejet proces [5, 26].

Perspektivering og behov for yderligere forskning

Der mangler fortsat væsentlig viden om lægemidlers effekt og bivirkninger hos skrøbelige patienter, hvilket er afgørende for at understøtte evidensbaserede og kvalificerede behandlingsbeslutninger. Sikkerhed ved afmedicinering samt potentielle positive effekter, f.eks. bedring af skrøbelighedsniveau og reduktion af hospitalsindlæggelser, bør undersøges nærmere, ideelt stratificeret efter lægemiddelgrupper og skrøbelighedsgrad. En sådan viden vil tydeliggøre forebyggelsespotentialet med mulighed for inkorporering af skrøbelighed og afmedicinering i kliniske behandlingsvejledninger.

Konklusion

Skrøbelighed og polyfarmaci forekommer ofte samtidig hos ældre og øger risikoen for ugunstige helbredsudfald. Vurdering af skrøbelighed kan anvendes til at identificere patienter med et øget behov for medicingennemgang og afmedicinering, især ved moderat til svær skrøbelighed. Afmedicinering har generelt vist sig at være sikker hos skrøbelige patienter og kan reducere uhensigtsmæssig polyfarmaci. Fremadrettet bør skrøbelighed og afmedicinering i højere grad integreres i behandlingsvejledninger og klinisk praksis.