Carbapenemaseproducerende enterobakterier er kommet for at blive

Enterobakterier omfatter bl.a. Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae, der er hhv. den hyppigste og tredjehyppigste bakterie i bloddyrkninger i Danmark. Carbapenemaser er bakterielle enzymer, β-laktamaser, i stand til at nedbryde de fleste penicilliner, cefalosporiner og carbapenemer. Bakterier, hvor carbapenemaser forekommer, indeholder ofte også resistensmekanismer mod andre antibiotikaklasser. Blandt antibiotikaresistente bakterier er carbapenemaseproducerende enterobakterier (CPE) særligt foruroligende, idet de kombinerer betydeligt patogent potentiale med ekstensiv antibiotikaresistens.

I en statusartikel publiceret i dette nummer af Ugeskrift for Læger redegør Holzknecht et al. for udvikling og epidemiologi af CPE i Danmark og gennemgår diagnostik, overvågning, behandling og gældende infektionshygiejniske retningslinjer [1]. Trods en betydelig indsats inden for screening, diagnostik og isolation af patienter med CPE på hospitaler er antallet af nye patienter steget fra 141 årligt i 2018, hvor Sundhedsstyrelsen udgav sin vejledning med retningslinjer for, hvem der skal screenes for kolonisation med CPE, til 497 i 2024 [2]. Screeningskriterierne bygger hovedsageligt på, at ophold i udlandet og særlig indlæggelse på hospital i udlandet udgør vigtige ekspositioner. Som Holzknecht et al. påpeger, er en vigtig årsag til stigningen transmission lokalt på danske hospitaler. Sekvensbaseret overvågning på Statens Serum Institut identificerede 166 patienter som sandsynligt nosokomielt smittede i 2024. Samme år forelå positiv information om nylig rejseaktivitet som smitteeksposition for kun 101 patienter. Det er forventeligt, at kun en del af de koloniserede patienter identificeres med de nuværende screeningskriterier.

Smittespredning under indlæggelse søges primært begrænset ved individrettede indsatser. Patienter med CPE-kolonisation isoleres på enestue, og barriereforanstaltninger anvendes ved plejeopgaver. Effekten af isolation på smittespredning afhænger af andelen af smittebærere, der identificeres. Derimod er miljørettede indsatser til at mindske smitte og forbedre infektionshygiejnisk standard effektive uafhængig af, om koloniserede patienter identificeres. Balancen mellem individrettede og miljørettede indsatser forskydes, når resistente bakterier bliver endemisk forekommende i Danmark. At fremme smitteresiliente hospitalsmiljøer frem for individrettede indsatser synes rationelt, når resistente bakterier bliver hyppigere og flere.

Hyppig eksposition for CPE på hospitaler er en sandsynlig årsag til nosokomiel transmission. En alternativ årsag kan være, at patienter under indlæggelse bliver modtagelige for kolonisation. K. pneumoniae-kolonisation er ikke hyppig hos raske. Bærerfrekvensen blandt intensivpatienter indlagt fra samfundet var kun 6% i et australsk studie [3]. Dette har foranlediget interesse i mikrobiommedieret kolonisationsresistens [4]. Både medicinske og antibiotiske behandlinger mindsker kolonisationsresistens. At forebygge nedbrud af eller genoprette kolonisationsresistens kan være en omvendt individrettet tilgang til smitteresiliens. Probiotiske bakteriekonsortier undertrykker CPE-kolonisation i dyremodeller.

Extended spectrum betalactamase-producerende (ESBL+) enterobakterier er resistente over for cefalosporiner og forekom før 2000 kun sporadisk i Danmark og håndteredes med individrettede indsatser. Nosokomiel transmission af disse bakterier blev dokumenteret i 2007-2008 [5]. Siden er ESBL+ enterobakterier blevet endemiske i Danmark og udgør nu 6-8% af E. coli- og K. pneumoniae-isolater fra både hospitaler og almen praksis. I dag forekommer CPE kun sporadisk i prøver fra almen praksis, men transmission på hospitaler er veldokumenteret.

Erfaringen fra ESBL+ enterobakterier og vancomycinresistente enterokokker (VRE) er, at isolation i fravær af præcise screeningskriterier eller omfattende screening ikke forhindrer deres udbredelse. Det er forventeligt, at CPE er kommet for at blive. Holzknecht et al. redegør for, hvordan epidemiologi og udbredelse af CPE er forandret. Dette bør nødvendiggøre en revision af forholdsreglerne for at forhindre deres spredning.