Endoskop til diagnostik og behandling af øresygdomme

Undersøgelse af øret er en grundlæggende del af arbejdet i både almen praksis og øre-næse-hals (ØNH)-specialet. Traditionelt benyttes otoskoper og otomikroskoper som diagnostiske redskaber, men teknologiske fremskridt har ført til udviklingen af nyt udstyr og mere fleksible metoder. Et af disse er endoskopet, som vinder indpas som et effektivt og brugervenligt værktøj – ikke blot i hospitalsregi, men også i almen- og speciallægepraksis samt i patientens eget hjem. Hvor endoskopet tidligere har været forbeholdt sundhedsprofessionelle, er det i dag også tilgængeligt for patienter som et kommercielt produkt. Et stigende udvalg af modeller kan nu købes online i prisklasser fra ca. 150 til 1.500 d.kr. Selv om der ikke foreligger officielle salgstal, indikerer markedets bredde en voksende interesse for endoskoper til hjemmebrug. Kvaliteten og teknisk standard af disse produkter kan variere betragteligt, herunder billedkvalitet, pålidelighed og klinisk anvendelighed.

Endoskopet er også blevet anvendt under ørekirurgi. De første operationer dateres tilbage til 1990’erne, hvor endoskopet primært blev benyttet som et supplement til det kirurgiske mikroskop for at visualisere anatomiske strukturer i mellemøret, der ellers var vanskeligt tilgængelige [1]. I 1999 var M. Tarabichi blandt de første til at beskrive brugen af endoskopet som primært synsinstrument i mellemørekirurgi, idet han rapporterede om brugen af transkanal endoskopisk tilgang til kolesteatomkirurgi [2]. I løbet af 2000’erne voksede interessen for endoskopisk ørekirurgi i takt med udviklingen af mindre og mere avancerede endoskoper og kameraer. Flere studier begyndte at dokumentere fordelene ved endoskopisk ørekirurgi, herunder bedre visualisering af anatomiske strukturer, mindre behov for postaurikulære snit og potentielt hurtigere restitution [3, 4]. Så vidt det er forfatterne bekendt, blev de første ørekirurgiske indgreb i Danmark med eksklusiv anvendelse af endoskopisk teknik udført i 2018.

Denne artikel belyser både kommercielt tilgængelige endoskoper og endoskoper til klinisk brug. Anvendelsesmuligheder gennemgås på tværs af udvalgte kliniske og kirurgiske kontekster, herunder potentialet inden for telemedicin og øget patientinddragelse i almen praksis.

Hvad er et endoskop?

Et endoskop er et instrument, der bruges til direkte visualisering af kroppens hulrum og organer. Undersøgelsen muliggør vurdering af slimhinder, anatomi og eventuelle patologiske forandringer. Endoskoper består af en rigid eller fleksibel sonde med kamera og lyskilde samt mulighed for tilkobling af en ekstern skærm, hvormed både patient, pårørende og personale kan følge med [5] (Figur 1).

Med den nyeste teknologi er der udviklet en ny type af alment kommercielt tilgængelige endoskoper, som trådløst kan tilkobles en smartphone (Figur 2).

Hvorfor er endoskopet godt at undersøge øret med?

Øregangsåbningen er den laterale begrænsning af øregangen, som typisk er S-formet [6]. Denne S-form kan vanskelig- eller umuliggøre fuldt indblik til trommehinden ved anvendelse af et traditionelt otoskop/otomikroskop, særligt hvis forreste øregangsvæg prominerer og herved dækker for indblik til forreste del af trommehinden. Indblik til trommehinden er med otoskop/otomikroskop endvidere defineret og eventuelt begrænset af det snævreste segment i øregangen, hvilket endoskopet typisk kan passere. Idet endoskopet hertil er vidvinklet opnås typisk forbedret visuel adgang og fuldt indblik til trommehinden [7] (Figur 3).

Øregangen er medialt afgrænset af trommehinden. Trommehindens position/niveau er bl.a. betinget af trykket i mellemøret, som under normale omstændigheder er luftfyldt: Er trommehinden frembulende og rød, kan det tyde på væske under tryk i mellemøret, hvilket kan ses ved akut otitis media [8]. Hvis trommehinden er retraheret, er det typisk et tegn på undertryk i mellemøret, hvilket kan ses i relation til sekretorisk otitis media, kolesteatom eller tubadysfunktion [8].

Brug af endoskopet i almen- og speciallægepraksis

Jf. Sundhedsstyrelsens specialeplan har almen praksis en væsentlig rolle i opsporing, diagnostik og behandling af patienter med øre-, næse- og halssygdomme [9]. Praktiserende læger håndterer regelmæssigt patienter med øresymptomer, herunder tilstande som akut otitis media, otitis externa, cerumen obturans, fremmedlegemer i øregangen samt benigne forandringer som eksostoser. Akut otitis media er den hyppigste årsag til lægebesøg blandt børn i førskolealderen [10], hvilket understreger vigtigheden af korrekt diagnosticering. Vigtigt i diagnosticeringen er visuel undersøgelse af trommehinden, hvilket for langt de fleste alment praktiserende læger formodes udført med et almindeligt otoskop. Ved at anvende et endoskop kan lægen imidlertid, ud over at få bedre indblik i øret, undervejs illustrere fund for patienten/pårørende på skærmen. Herved opnår patienten/pårørende en bedre forståelse af den foreliggende sygdom. Det er forfatternes erfaring, at børn lader sig nemmere undersøge med et endoskop, idet de kan sidde på skødet af en forælder og følge med på skærmen (se figur 2).

Det er forfatternes forventning, at flere ØNH-specialister vil anvende det fleksible skop, som traditionelt har været anvendt til næse og svælg, til bedre visualisering herunder vurderinger af f.eks. retraktionslommer på trommehinden. Både hos privatpraktiserende ØNH-læger og i almen praksis vil en overgang til brug af lette wi-fi/bluetooth-baserede endoskoper være afhængig af bl.a. pris, kvalitet og CE-godkendelser.

Brug af endoskopi til egenundersøgelse og fjerndiagnostik/telemedicin

Kommercielle endoskoper åbner allerede i dag mulighed for, at patienter med kendt øresygdom, f.eks. kronisk otitis media, ekstern otitis »swimmers ear«, eksostoser o.lign. ved egenhændig undersøgelse kan følge med i deres tilstand, idet det endoskopiske billede trådløst kan projiceres til en smartphoneskærm. De kommercielle endoskoper markedsføres dog primært med henblik på egen fjernelse af ørevoks. Appen, der trådløst forbinder endoskopet med en smartphone, muliggør optagelse af billeder/videoer under egenundersøgelse. Dette kan være særligt nyttigt for patienter med nedsat mobilitet eller lang afstand til lægen.

I 2022 udgjorde e-konsultationer 25% af alle konsultationer i almen praksis [11]. Det er tænkeligt, at muligheden for at vedhæfte et billede/video af øregangen/trommehinden ved e-konsultation kunne forbedre adgangen til diagnostik og/eller afklare behov for fysisk fremmøde hos lægen. Der er desuden et potentiale for, at de billeder, som patienten selv optager med endoskopet, kan analyseres ved hjælp af en AI-baseret løsning. En sådan udvikling rejser samtidigt spørgsmål vedrørende udstyrets kvalitet samt den diagnostiske og terapeutiske validitet. Dette medfører en bekymring for risiko for selvskade ved uforsigtig brug og, som ved andre telemedicinske eller AI-baserede løsninger, en risiko for fejldiagnostik og uhensigtsmæssig behandling.

Til diagnostik af øresygdomme anvender ØNH-speciallæger traditionelt et otomikroskop. Børn med akutte eller kroniske øreproblemer fylder meget i dansk ØNH-speciallægepraksis, hvor der foretages ca. 40.000 anlæggelser af trommehindedræn årligt, hvilket er det højst dokumenterede internationalt [12]. Under et sådant forløb er der typisk postoperative kontroller for at sikre et velsiddende dræn i trommehinden [13]. De kommercielt alment tilgængelige endoskoper åbner mulighed for telemedicinsk vurdering af, om drænet er korrekt placeret og herved potentielt en reduktion af behovet for fysiske kontrolbesøg, hvilket kan vise sig gavnligt ved lange afstande eller nedsat patientmobilitet.

Det er væsentligt at påpege, at brug af endoskoper til hjemmebrug bør ses som et supplement, ikke en erstatning, for lægelig vurdering. Patienter bør opfordres til at vise billeder/videoer til en læge for tolkning for netop at undgå, at patienten selvdiagnosticerer og får unødig bekymring. Det kunne evt. gøres telemedicinsk eller via mail.

Brug af endoskopet ved ørekirurgi

Ved ørekirurgi anvendes otomikroskopet som standard, men ved anvendelse af et endoskop åbnes mulighed for reduktion af invasivitet. Som eksempel kan nævnes en perforation anteriort i trommehinden. Ved anvendelse af mikroskopet kan fuldt indblik til anteriore del af trommehinden hindres af en prominerende forreste øregangsvæg. Man er i disse tilfælde nødsaget til at konvertere fra en simpel operation via øregangen til at foretage en mere invasiv retroaurikulær incision, hvor øret løftes frem for at skabe overblik og mulighed for at lukke perforationen [14]. Ved at anvende endoskopet kan man overskue hele trommehinden og derved lukke anteriore perforationer udelukkende gennem den naturlige øregangsåbning, hvilket reducerer invasivitet og mindsker ubehag for patienten, ligesom risiko for blødning og infektion reduceres [15, 16, 17]. Endoskopisk adgang fører endvidere til et kosmetisk mere tilfredsstillende resultat for patienterne [18]

Ulemperne ved kirurgisk brug af endoskop inkluderer enhåndet instrumentering (den anden hånd holder endoskopet), der kan besværliggøre en række manøvrer, især hvis der opstår blødning og hermed blokering af synsfeltet [5]. En tohåndet instrumentering kan være en løsning i fremtiden, såfremt der udvikles endoskoper med mindre diameter og tilstrækkelig billedkvalitet. Et endoskop generer et 2D-billede, hvorfor afstandsbedømmelse i dybden er vanskeligere end ved anvendelsen af et mikroskop, der generer et 3D-billede [5]. I modsætning til mikroskopet kan endoskopet dog anvendes med vinklet optik (30, 40, 45 og 70 grader), og man kan således »se rundt om hjørner« dybt i et operationsfelt og dermed bedre sikre radikalitet ved f.eks. kolesteatomkirurgi [19]. Med udgangspunkt i anførte fordele og ulemper anvendes både mikro- og endoskop ved større kirurgi, herunder kraniebasiskirurgi (Figur 4) [20].

Uddannelse af læger og andet sundhedspersonale

Det endoskopisk generede billede projiceres på en skærm, hvilket ikke gør sig gældende for et standardotoskop. Skærmbilledet muliggør bl.a. udpegning af anatomiske strukturer og beskrivelse af patologi, hvilket ud over ovenfor anførte patientinvolvering bidrager til bedre uddannelse af læger og andet sundhedspersonale. På sigt er det derfor sandsynligt, at endoskopet afløser otoskopet både til oplæring og diagnostik. International erfaring viser dog, at endoskopisk ørekirurgi udbredes langsomt, den første endoskopiske øreoperation blev udført i 1997 [1], og endnu er det ikke udbredt i hele verden i 2025. At det ikke er mere udbredt i Danmark, kan bl.a. skyldes, at undervisningen i dette emne ikke er implementeret i den danske speciallægeuddannelse [1].

Konklusion

Endoskopet er et egnet redskab til diagnostik og behandling af øresygdomme både i almen og ØNH-speciallægepraksis samt i hospitalsregi. Endoskopet anvendes i stigende grad ved ørekirurgi, eventuelt i kombination med et otomikroskop. Den nyeste teknologiske udvikling har introduceret billige og alment tilgængelige endoskoper, der trådløst kan projicere endoskopbilledet til en smartphoneskærm. Dette muliggør ikke alene mulighed for patienters egenundersøgelse af øret, men åbner også op for anvendelse af de genererede billeder/videoer i en telemedicinsk kontekst, f.eks. ved e-konsultation. Udvikling kan dog give udfordringer omkring patientsikkerhed, kvaliteten af det anvendte udstyr samt korrekt brug uden tilstrækkelig sundhedsfaglig vejledning.