Et typisk tilfælde af tick-borne encephalitis

I Danmark er tick-borne encephalitis (TBE) en sjælden flåtoverført virusinfektion forårsaget af tick-borne encephalitis-virus af europæisk type (TBEV-Eu), tilhørende Flaviviridae-familien [1]. Ifølge EPI-NYT registreres der 1-14 tilfælde årligt af TBE i Danmark [2], hvoraf godt halvdelen har pådraget sig infektionen i udlandet, typisk Sverige. TBE har været endemisk på Bornholm i årtier. De seneste ti år er der også registreret tilfælde andre steder i Danmark, bl.a. Nordsjælland [2].

Inkubationstiden fra flåtbid til symptomdebut er almindeligvis syv døgn (4-28). Infektionen har typisk et bifasisk forløb. Første fase er karakteriseret ved hovedpine, feber og myalgier (»sommerinfluenza«). Efter typisk en uges symptomfrihed udvikler ca. 30% en sekundær fase, der inddrager centralnervesystemet (CNS). Infektionen diagnosticeres i den primære fase ved påvisning af TBEV-RNA i blod. I den sekundære fase stilles diagnosen ved påvisning af enten a) IgM og IgG i blod, b) IgM i cerebrospinalvæsken (CSV), c) en firfoldig øgning af IgG i blod ved konsekutiv prøvetagning eller d) TBEV-RNA i CSV, der dog oftest vil være negativ. Behandlingen er understøttende. Kasuistikken er illustrativ for naturforløbet af en TBE-infektion.

SYGEHISTORIE

58-årig tidligere rask mand indlagdes af egen læge i starten af september 2022 grundet høj feber gennem syv døgn med ledsagende trykkende hovedpine og nattesved. Patienten havde været eksponeret for flåtbid ti dage tidligere. Patienten havde løbet i Hareskoven, Dyrehaven og omkring Allerød, og han var ikke TBEV-vaccineret.

I biokemiske prøver, der var foretaget to døgn tidligere, blev der fundet følgende, med referenceværdier anført i parentes: moderat leukopeni med leukocytniveau 1,5 × 10⁹/l (3,5-8,8 × 10⁹/l), drevet af neutropeni med neutrofilocytniveau på 0,5 × 10⁹/l (1,6-5,9 × 10⁹/l), let forhøjet alaninaminotransferase på 85 U/l (10-70 U/l) og C-reaktivt protein på 3 mg/l (< 10 mg/l). De øvrige organmarkører lå i normalområdet.

Ved objektiv undersøgelse var patienten relativt upåvirket, havde stabile vitale værdier og temperatur på 37,3 °C. Patienten havde taget paracetamol. Der fandtes et mindre element, formentlig et flåtbid, på højre lår samt hævelse og sår i venstre øregang, men herudover ingen positive fund, særligt ingen tegn på erythema migrans.

Patienten blev grundigt udredt for feber, herunder TBEV-RNA i blod, der påvistes fire døgn efter.

Patientens tilstand bedredes spontant, men han genindlagdes efter 11 døgn med høj feber (39,5 °C), fornemmelse af indre sitren, ømhed i leddene og nattesved. Ved undersøgelse af CSV fandtes let forhøjede celler og protein (Tabel 1). Patienten udviklede kraftig hovedpine, gangusikkerhed (mobiliseret med talerstol) og let ordmobiliseringsbesvær.

Patienten blev udskrevet til eget hjem efter otte døgns indlæggelse. Ved seneste kliniske kontrol 2,5 måneder efter udskrivelsen angav patienten sig nær sin habitualtilstand og havde genoptaget fuldtidsjob og løb.

Tabel 1 angiver denne case og fem andre patient forløb med TBE-infektion diagnosticeret på Afdeling for Infektionssygdomme, Rigshospitalet, i perioden 2022-2023.

DISKUSSION

TBE-risikoområder omfatter nu også områder uden for Bornholm, særligt Nordsjælland, hvor smitte er beskrevet i Tisvilde, Asserbo og Hareskoven. Ikke alle erindrer flåtbid. Forløbet af infektionen er oftest godartet. Ca. 20-46% har symptomer efter seks måneder, hyppigst koncentrations- og hukommelsesbesvær [3]. Sværere fulminante forløb med dødelig udgang er sjældent (1-2%) og ses primært hos ældre og svækkede. Beskyttende immunitet udvikles efter infektion. Sundhedsstyrelsen anbefaler vaccination til voksne og børn over et år med arbejde eller langvarigt ophold i lokalområder, hvor virus er påvist i flåter, dvs. Bornholm og Nordsjælland. Vaccination bør også overvejes, hvis man jævnligt færdes i risikoområder uden for stier, i skov med tæt bevoksning. Det kan f.eks. være jægere, campere, svampesamlere, orienteringsløbere, skovarbejdere og sommerhusejere [4].

Vaccineeffektiviteten er høj, anslået til 96,6% [5]. Den ændrede udbredning af TBE i Danmark har givet anledning til en stor efterspørgsel på vaccination. Ønsket om vaccination skal holdes op mod, at infektionen er særdeles sjælden, vaccinationen er dyr samt kræver boostervaccination hvert 3.-5. år, og at forløbet sjældent er fulminant. Vi håber med denne kasuistik at udbrede kendskab til det kliniske forløb af TBE.