Flere veje til bedre psykoterapi for depression

Mange forskellige slags psykoterapi virker ved depression. I talrige randomiserede kliniske forsøg og efterfølgende evidenssynteser er det igen og igen vist, at psykoterapi til patienter med depression ikke er så effektiv som ønsket. Psykoterapi har en responsrate på ca. 40%, mens ingen behandling har en responsrate på 17% [1]. Overordnet set har forskellige psykoterapityper ikke signifikant forskellig effekt. Det gælder også terapiformer opbygget omkring mindfulness såsom mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBKT), som gennemgås i statusartiklen af Marquardsen i dette nummer. Han konkluderer, at MBKT er lige så effektivt som kognitiv terapi til behandling af depression [2]. Hvorfor er det vigtigt? Når 50 års forskning ikke har kunnet øge effekten af psykoterapi, hvorfor bliver vi så ved at udvikle og afprøve nye psykoterapiformer? Det skyldes et ønske om at imødegå to store udfordringer:

At alt for få af de patienter, der har depression, får relevant evidensbaseret psykoterapi. Det skyldes stigma, geografiske og økonomiske udfordringer for den enkelte og udfordringer for sundhedsvæsenet i form af for få ressourcer, for få kvalificerede psykoterapeuter og for lille uddannelseskapacitet.

At alt for få patienter (ca. en tredjedel) er i remission efter et enkelt tidsbegrænset psykoterapiforløb. En del af disse patienter progredierer ind i kroniske eller tilbagevendende forløb, der er endnu sværere at behandle.

Så når Marquardsen konkluderer, at MBKT er lige så godt som kognitiv terapi, så er det alligevel betydningsfuldt. Der kan nemlig være dobbelt så mange patienter i en MBKT-gruppe som en kognitiv gruppe; og det kræver knap så omfattende uddannelse at blive udlært MBKT-terapeut. Så MBKT kan udbydes af kommunerne; derved overkommes et geografisk ulighedsproblem. Transdiagnostisk gruppeterapi er også lige så effektivt som standard kognitiv terapi, men løser et stort logistisk problem ved gruppeterapi, fordi patienter med forskellige diagnoser kommer i samme gruppe. Ventetiden minimeres, og uddannelse og supervision bliver enklere. Individuel psykoterapi gennemført online er lige så godt som individuel terapi, hvor patient og terapeut er i samme rum. Vigtigt, når det nu ikke er muligt at skaffe psykoterapierfarent personale uden for storbyerne. Digital terapi kan hjælpe velfungerende patienter, især kvinder, med let til moderat depression lige så godt som standard kognitiv terapi [3]. Så at afprøve ressourcebesparende psykoterapiformer er uhyre væsentligt.

Flere lovende nye tilgange udforskes for at få større effekt af psykoterapi. Regelmæssige patientrapporterede udbyttemål kan monitorere patientens fremgang – og gøre det muligt at sætte ind med en anden terapeutisk tilgang, hvis den første ikke har vist nogen effekt. Derved »løftes« responsraten for de patienter, der ellers er på vej mod et negativt udbytte [4]. Det er et velkendt princip inden for f.eks. onkologisk behandling, men ret nyt inden for psykoterapi. Der kan arbejdes med indikeret forebyggelse – ved at udbyde lettilgængelig psykoterapi mod perfektionisme, social isolation eller andre problemer, som vi ved, øger risikoen for depression. Den slags tilbud kan bedre reducere det stigma, der er forbundet med depression. Præcisionspsykoterapi understøttet af AI kan gøre det muligt at tilbyde differentieret psykoterapi. Så kan psykoterapien enten målrettes det allermest prægnante symptom eller patientens samlede mønster af udfordringer. Dernæst er der nye metoder til at intensivere eksponering og øvelser. Her bruger nogen virtual reality og avatars som integreret del af psykoterapi, mens andre bruger psykedeliske stoffer, som synes at »åbne« psyken, så man kan komme hurtigere i dybden og opnå forandring. Og inden længe vil en generativ AI-psykoterapeut som avatar nok blive afprøvet i randomiserede undersøgelser [5]. AI-terapi vil måske ikke være mere effektiv end standard nutidig psykoterapi, men til gengæld vil det løse adskillige af sundhedsvæsenets ressourceproblemer.

De teknologiske fremskridt kan så gøre det muligt fremover at bruge flere ressourcer på de patienter, som ikke responderer tilstrækkeligt. Hvilket er hårdt tiltrængt.