Fysisk træning er effektivt til at forebygge og behandle skrøbelighed

Skrøbelighed betegner en tilstand med reduceret fysiologisk reserve og øget sårbarhed over for belastninger som sygdom og immobilisering [1, 2]. Tilstanden er hyppigt hos ældre og er forbundet med en øget risiko for fald, indlæggelse, funktionstab og mortalitet [1, 2]. Skrøbelighed er ikke synonym med høj alder eller almindelige aldersrelaterede funktionstab, men beskriver en tilstand, hvor evnen til at bevare eller genvinde funktion er reduceret [3]. Tilstanden bliver ofte opfattet som en uundgåelig konsekvens af høj alder, men nyere evidens viser, at skrøbelighed er en dynamisk tilstand, som både kan forebygges og i et vist omfang reverseres [4, 5]. Udviklingen af skrøbelighed er tæt relateret til nedsat muskelstyrke, balance, gangfunktion og funktionel reserve – faktorer, som alle er potentielt påvirkelige [4].

Fysisk træning er den bedst dokumenterede nonfarmakologiske intervention ved skrøbelighed og adresserer direkte flere af de centrale patofysiologiske mekanismer bag tilstanden [6-8]. Målrettet træning kan forbedre muskelstyrke, balance og ganghastighed og dermed reducere risikoen for fald, funktionstab og afhængighed, også hos meget gamle og skrøbelige personer [9-11]. Fysisk træning har derfor både et forebyggende potentiale i tidlige stadier af skrøbelighed og en behandlende effekt ved manifest skrøbelighed.

Formålet med denne artikel er at belyse evidensen for fysisk træning i forebyggelse og behandling af skrøbelighed med fokus på træningsformer, underliggende mekanismer og perspektiver for fremtidig forskning.

Forebyggelse og behandling af skrøbelighed

Forebyggelse af skrøbelighed bygger på erkendelsen af, at skrøbelighed ofte udvikler sig gradvist og kan identificeres i et præklinisk stadium [4]. Skrøbelighed kan vurderes med flere redskaber, men Clinical Frailty Scale (CFS) er det mest anvendte internationalt og anvendes i stigende grad i Danmark [12]. Tidlige stadier af skrøbelighed er ofte karakteriseret ved tegn på svækkelse af den fysiske funktion, herunder nedsat ganghastighed og balanceproblemer [1, 2, 4].

Tidlige funktionelle forandringer afspejler et tab af funktionel reserve, men er på dette tidspunkt i betydeligt omfang reversible og kan dermed modvirkes [6, 13], og tidlig identifikation er derfor afgørende for effektiv forebyggelse. Enkle funktionstests som ganghastighed, rejse-sætte-sig-test og håndgrebsstyrke kan derfor med fordel anvendes til at identificere personer med begyndende funktionstab [14]. Personer med multimorbiditet, gentagne fald eller nylig indlæggelse udgør særlige risikogrupper for udvikling af skrøbelighed [15-17].

Manifest skrøbelighed er karakteriseret ved udtalt funktionel svækkelse, høj forekomst af sarkopeni, nedsat fysiologisk reserve og øget risiko for akutte forværringer [1]. Tidligere har denne gruppe ofte været betragtet som for skrøbelig til at deltage i målrettet træning. Imidlertid har de seneste årtier vist, at fysisk træning også hos meget gamle og skrøbelige personer har en behandlende effekt, når den tilpasses individuelt og gennemføres under supervision [9, 10, 18]. Selv personer med udtalt skrøbelighed kan opnå klinisk relevante forbedringer i muskelstyrke og fysisk funktion [11]. Træning bør derfor betragtes som en aktiv behandlingsstrategi ved skrøbelighed snarere end bare en vedligeholdelse af funktion.

Fysisk træning med dokumenteret effekt på skrøbelighed

Træningsinterventioner med dokumenteret effekt på forebyggelse og behandling af skrøbelighed kan overordnet opdeles i fire hovedkategorier: styrketræning, balancetræning og funktionel træning, multimodaltræning og udholdenhedstræning (Figur 1). Træningsformerne adskiller sig primært ved, hvilke fysiologiske systemer og funktionelle parametre der påvirkes, og anvendes ofte i kombination i klinisk praksis.

Styrketræning

Styrketræning udgør en grundpille i både forebyggelse og behandling af skrøbelighed. Der foreligger solid evidens for, at styrketræning er den mest effektive træningsform til at modvirke aldersrelateret tab af muskelmasse, muskelstyrke og muskelpower hos både raske ældre og personer med begyndende og manifest skrøbelighed [19-23].

Træningen udføres som progressiv styrketræning med moderat til høj intensitet (typisk 60-80% af 1 repetition maksimum (RM), svarende til 8-12 gentagelser) udført 2-3 × ugentligt og har vist sig effektiv til at forbedre både maksimal styrke og fysisk funktion, også hos meget gamle og skrøbelige personer [11, 21]. For at sikre tilstrækkelig intensitet udføres træningen typisk i maskiner. Effekten er veldokumenteret for funktionelle mål som ganghastighed, at kunne rejse sig fra en stol og activities of daily living (ADL)-funktion og er associeret med såvel reduceret faldrisiko som med en forbedret funktionel mobilitet [11, 24].

Balancetræning og funktionel træning

Balancetræning og funktionel træning har dokumenteret effekt på postural kontrol og reduktion af faldrisiko og er særlig relevant hos personer med gangusikkerhed, tidligere fald eller nedsat sensorimotorisk kontrol [4]. Træningen fokuserer på koordination og reaktionsevne og omfatter ofte øvelser som gang med retningsskift, oprejsninger fra stol og trappegang. Integration af funktionelle bevægelser øger overførbarheden til dagligdagsfunktioner.

Multimodaltræning

Multimodaltræning kombinerer styrkeelementer, balanceelementer og funktionelle elementer i samme program og anvendes hyppigt ved skrøbelighed, idet skrøbelighed typisk er multifaktoriel. Interventioner gennemført 2-3 × ugentligt over 8-24 uger har vist klinisk meningsfulde forbedringer i fysisk funktion, balance, gangfunktion og ADL-evne hos både ældre med tidlige stadier af skrøbelighed og manifest skrøbelighed [4, 10, 25].

Den samlede evidens peger på, at multimodaltræning er en klinisk anvendelig og funktionelt relevant tilgang ved skrøbelighed, idet den muliggør samtidig stimulering af flere fysiske domæner. Effekten forudsætter, at de enkelte træningskomponenter – særligt styrketræningen – udføres med tilstrækkelig intensitet. I praksis fungerer multimodaltræning derfor bedst som en ramme, hvor styrkeelementer, balanceelementer og funktionelle elementer kan kombineres og tilpasses individuelt frem for som et standardiseret alternativ til målrettede interventioner.

Udholdenhedstræning

Udholdenhedstræning forbedrer den kardiovaskulære kapacitet og øger udholdenhed ved gang og andre former for aktivitet. I studier har træningen typisk bestået af lavintensiv til moderat intensiv aktivitet, såsom gang eller cykling, 2-3 × ugentligt i 10-30 min [26]. Isoleret udholdenhedstræning har dog begrænset effekt på muskelstyrke og muskelpower og bør derfor som hovedregel kombineres med styrketræning og funktionel træning for optimal effekt ved skrøbelighed [27].

Mekanismer bag effekten af fysisk træning ved skrøbelighed

Effekten af fysisk træning ved skrøbelighed kan forstås som en målrettet påvirkning af de centrale patofysiologiske mekanismer, der bidrager til fysisk skrøbelighed [28]. Tilstanden er karakteriseret ved samtidige svækkelser i muskulær funktion, neuromuskulær kontrol og systemisk fysiologisk reserve, som fysisk træning kan påvirke parallelt og derved styrke den funktionelle reservekapacitet.

På muskelniveau forbedrer styrketræning både maksimal muskelstyrke og muskelpower, som er afgørende for funktionelle bevægelser såsom gang, evnen til at rejse sig fra en stol og trappegang [11]. Styrketræning forbedrer samtidig neuromuskulær aktivering og motor unit-rekruttering, hvilket øger den effektive kraftudvikling selv uden ledsagende ændringer i muskelmasse [11]. Dette er særligt relevant ved skrøbelighed, hvor forbedringer i neuromuskulær aktivering ofte bidrager væsentligt til de tidlige funktionsgevinster, mens muskelhypertrofi typisk udvikles langsommere og med større individuel variation [11].

Balancetræning og funktionel træning påvirker primært det neuromuskulære system gennem forbedret sensomotorisk integration, reaktionstid og postural kontrol [11]. Træning, der udfordrer balance, koordination og retningsskift, styrker evnen til hurtigt at korrigere kropspositionen ved perturbationer og reducerer dermed risikoen for fald. Disse mekanismer er centrale ved skrøbelighed, hvor selv mindre udfordringer kan udløse fald som følge af nedsat reaktionshastighed og reduceret eksplosiv styrke i underekstremiteterne.

Udholdenhedstræning påvirker primært det kardiovaskulære og metaboliske system og bidrager til forbedret aerob kapacitet, gangudholdenhed og træthedstolerance. Selv om udholdenhedstræning isoleret set har begrænset effekt på muskelstyrke og -power, kan den øge den samlede belastningstolerance og dermed understøtte deltagelse i styrketræning og funktionel træning. På systemisk niveau er udholdenhedstræning desuden associeret med forbedret metabolisk regulering og dæmpning af aldersrelaterede inflammatoriske processer [29], hvilket kan bidrage til at modvirke accelereret biologisk aldring.

På tværs af træningsmodaliteter forbedrer fysisk træning desuden skeletmuskulaturens anabole respons ved at øge proteinsyntesen og reducere den aldersrelaterede anabole resistens [30]. Herved øges evnen til at omsætte og udnytte tilført protein, hvilket er særlig relevant ved skrøbelighed, hvor utilstrækkeligt proteinindtag og nedsat proteinudnyttelse bidrager til tab af muskelmasse [30].

Samlet set virker fysisk træning ved skrøbelighed gennem en kombination af lokale og systemiske mekanismer, der tilsammen øger den funktionelle reserve og reducerer sårbarheden over for sygdom, immobilisering og andre belastninger [4]. Effekten beror således ikke på én enkelt mekanisme, men på en samlet forbedring af funktion og resiliens på tværs af organsystemer. Hos skrøbelige ældre bør effekten af fysisk træning vurderes både ud fra fysiske tests og ud fra klinisk relevante gevinster som bevaret selvstændighed, bedre hverdagsfunktion og lavere risiko for fald og funktionstab (Figur 1).

Sikkerhed og individualisering

For at sikre både effekt og sikkerhed blandt de skrøbelige ældre er individuel tilpasning, progression og – ved manifest skrøbelighed – supervision afgørende. Træningen skal tilpasses funktionsniveau, komorbiditet, kognitiv sårbarhed og sociale forhold. Under disse forudsætninger er fysisk træning generelt sikker, forbundet med lav risiko for alvorlige bivirkninger og kan med fordel indgå som en integreret del af det samlede behandlingsforløb [4].

Forskningsmæssige perspektiver

På trods af solid evidens for effekten af fysisk træning ved skrøbelighed (Figur 1) er der fortsat væsentlige videnshuller. Den eksisterende viden er i vid udstrækning baseret på selekterede ældre, mens personer over 80 år samt patienter med skrøbelighed, multimorbiditet og kognitiv sårbarhed fortsat er underrepræsenterede. Der mangler derfor viden om biologiske mekanismer, optimal træningsdosering og behandlingsrespons i en gruppe, hvor behovet for intervention er stort.

Ny sundhedsteknologi rummer et betydeligt potentiale for at styrke forskningen i skrøbelighed. Sensorbaserede systemer og digitale funktionstests kan muliggøre kontinuerlig monitorering af fysisk aktivitet, gangmønster og balance i hverdagen og dermed belyse dynamiske aspekter af funktion såsom variation, resiliens og restitution, som er vanskelige at indfange med konventionelle metoder.

Digitale træningsløsninger og fjernmonitorering kan samtidig understøtte mere individualiserede interventionsstudier og bidrage til bedre forståelse af dosis-respons-forhold og tidlig identifikation af behandlingsrespons. Samtidig understreger behovet for supervision og personlig kontakt, at teknologiske løsninger bør fungere som supplement til – og ikke erstatning for – klinisk vurdering og tværfagligt samarbejde ved implementering af træningsindsatser i klinisk praksis.

Konklusion

Fysisk træning er en sikker og effektiv intervention ved skrøbelighed med dokumenteret effekt på styrke, funktion, faldrisiko og selvstændighed – også hos meget skrøbelige ældre. Skrøbelighed bør derfor forstås som en dynamisk tilstand, hvor træning spiller en central rolle i fremtidens forebyggelse og behandling.