Gynækomasti

Gynækomasti (GM) er en hyppig tilstand og skyldes benign proliferation af brystkirtelvævet hos mænd [1]. Tilstanden kan specielt i teenagealderen være socialt hæmmende, men er i den aldersgruppe ofte selvlimiterende og kan i de fleste tilfælde ses an, hvis man ved en objektiv undersøgelse (inkl. palpation af testes) i øvrigt ikke påviser noget abnormt [2]. Patienternes eventuelle frygt for brystkræft skal tages alvorlig, men brystkræft hos mænd er sjælden, og patienterne kan ofte beroliges ved første konsultation i primærsektoren. Ved klinisk mistanke om brystkræft viderehenvises der til primærudredning på en brystkirurgisk afdeling. Patienter med GM, der er opstået i voksenårene, skal som udgangspunkt henvises til endokrinologisk udredning. Undtagelserne er, hvis GM er opstået i forbindelse med hormonmanipulation, f.eks. som led i behandling af prostatacancer, eller ved misbrug af anabole steroider. Behandlingen skal så vidt muligt rettes mod den eller de underliggende årsager til GM. Persisterende og generende GM kan opereres plastikkirurgisk med gode resultater og lav komplikationsrate [3, 4].

Formålet med denne artikel er at give et overblik over tilstanden, herunder ætiologi, symptomer, diagnostik og behandling.

Ætiologi

GM’s ætiologi er ikke fuldt afklaret, men forstyrrelser i det relative forhold mellem kønshormoner formodes at være hovedårsagen. Østrogen virker stimulerende og testosteron inhiberende på væksten af brystkirtelvævet.

Blandt nyfødte ses transient GM hos op til 90% [5]. Pubertær GM forekommer hos ca. 50% af danske drenge med typisk debut midt i puberteten. Tilstanden remitterer oftest inden for to år, men kan persistere eller recidivere [6]. Ved pubertær GM er der ikke påvist ændret østrogen-testosteron-ratio, men der ses højere niveauer af insulin-like growth factor-1 hos drenge med GM end hos drenge uden GM, hvilket sammen med østrogen menes at stimulere brystdannelsen [6]. Hos voksne mænd ses et naturligt aldersrelateret fald i S-testosteron, hvilket i sig selv ikke er behandlingskrævende [7]. Leydigcellerne, som producerer hovedparten af testosteronen, har en aftagende funktion med
stigende alder. Denne aftagende funktion kan være helt, delvist eller ikke kompenseret af en øget stimulation med luteiniserende hormon (LH), som også øger Leydigcellernes dannelse af enzymet aromatase, hvilket resulterer i en forskydning af østrogen-testosteron-
ratioen, hvilket kan forårsage GM [2, 8]. Adipositas kan også være en medvirkende årsag til GM, pga. øget perifer aromataseaktivitet i fedtcellerne [7]. Klinisk kan tilstanden dog være svær at adskille fra pseudogynækomasti, som er hyppig i patientgruppen med BMI > 25 kg/m².

I et retrospektivt studie med 786 danske mænd med GM blev der fundet underliggende årsager i 43% af tilfældene (Figur 1) [2]. Hos ca. 12%, dvs. ca. 28% af dem, der havde fået påvist årsag, var der mere end én årsag til GM. I opgørelsen medtog man ikke patienter, hvor GM var opstået pga. misbrug af anabole steroider, eller prostatacancerpatienter, der var i antiandrogenbehandling, idet årsagen var oplagt, og endokrinologisk udredning reelt ikke var mulig. Jo ældre mændene var ved debut af GM, jo større var sandsynligheden for at diagnosticere en eller flere underliggende årsager. Stigende alder er således ikke et argument imod udredning, tværtimod.

Den hyppigste endokrinologiske årsag var testosteronmangel (samlet ca. 16%) og den næsthyppigste var hypertyreose (ca. 2%). Hypertyreose fremkalder GM ved at ændre kønshormonprofilen til en øget østrogen-testosteron-ratio. Medicin og indtagelse af rusmidler er en hyppig årsag til GM. Virkningsmekanismen er dog i mange tilfælde fortsat ukendt, og hvis præparatet kan seponeres eller substitueres tidligt, er tilstanden ofte reversibel. De bedst dokumenterede stoffer fremgår af Tabel 1 [9]. Påvisning af en enkelt muligt udløsende årsag udelukker ikke en anden og også behandlingskrævende årsag. I de fleste af de tilfælde, hvor der
blev påvist mere end én årsag til GM, var der for nylig igangsat en medicinsk behandling, der fremprovokerede GM pga. en endnu ikke erkendt testosteronmangel [2].

SYMPTOMER

GM ses som et forstørret bryst, uni- eller bilateralt, og patienterne kan føle en knude under brystvorten, som kan være øm. Frygt for brystkræft kan derfor være nærliggende og føre til lægekontakt pga. manglende kendskab til tilstanden.

GM medfører ofte psykosocial hæmning, specielt hos yngre patienter, således at der forekommer generthed over udseendet og mindre social omgang med
andre, især når det involverer fysisk aktivitet. Mange benytter flere lag tøj og skyder skuldrene frem med armene over kors for at skjule brystudviklingen [10]. Et studie med teenagere med GM viste, at de uafhængigt af graden af GM og BMI havde lavere selvvurderet psykisk og fysisk helbred og selvtillid samt færre sociale relationer end andre teenagere. Derfor anbefalede man tidligere kirurgisk behandling ved persisterende GM [11]. I et nyere lignende studie med voksne mænd fandt man ikke samme udbredte negative psykiske påvirkning og tilskrev det, at patientgruppen var mere moden, og at mændene med tiden havde accepteret deres udseende [4].

Diagnose

Graden af brystforstørrelse ved GM beskrives generelt ud fra Tannerskalaen, og unilateral GM udredes på samme måde som bilateral GM. Kirtelvævet, der kan være ømt, er fast, elastisk og beliggende centralt under papilkomplekset. Ømhed er udtryk for en fortsat udvikling af kirtelvævet. GM adskiller sig fra pseudogynækomasti, der udelukkende består af fedtvæv, ved at der kan palperes kirtelvæv subareolært. Hos udtalt adipøse mænd kan GM være svær at skelne fra pseudogynækomasti, og ultralydundersøgelse kan være relevant for at afklare, om der forekommer reel GM.

Brystkræft palperes som en hård, til tider perifert beliggende tumor. Denne kan være fastsiddende med indtrækning af huden, ulceration og/eller blodig sekretion fra papillen [1]. Tilstanden er imidlertid sjælden hos mænd med gennemsnitligt 34 tilfælde årligt i Danmark [12]. Brystkræft hos mænd opstår næsten udelukkende efter 35-årsalderen, og i perioden 1943-2003 har der kun været ni tilfælde hos mænd, der var yngre end 35 år [13]. Særlig opmærksomhed er dog
påkrævet hos mænd med Klinefelters syndrom eller BRCA2-mutation, hvor risikoen for udvikling af brystkræft er 50-100 gange større end i baggrundsbefolkningen, men dog stadig lavere end gennemsnitsrisikoen for kvinder [14, 15].

Pubertær GM uden ledsagende testistumor eller mistanke om anden systemisk årsag kan ses an med kontrol. GM, der er opstået hos voksne (> 18 år), udredes endokrinologisk suppleret med billeddiagnostik i form af ultralydskanning af testes. Som udgangspunkt er der ikke behov for, at patienten får foretaget blodprøvekontrol inden henvisningen. Hvis der ingen årsag findes ved udredning, klassificeres GM som idiopatisk, og patienten kan henvises til kirurgisk vurdering, hvis der er et behandlingsbehov. Erfaringsmæssigt er der god chance for, at idiopatisk GM regredierer spontant inden for det første år efter debuten (Figur 2).

Medicinsk behandling

Findes der en tilgrundliggende årsag, rettes behandlingen mod denne. Dvs. testosteronsubstitution ved testosteronmangel etc. Behandlingseffekten er størst ved tidlig indledning, hvor kirtelvævet er ømt og fortsat prolifererende. Når behandlingen iværksættes, vil den ømhed, der er associeret med GM, oftest svinde relativt hurtigt, ligesom en videreudvikling af GM bremses. Det er svært at forudsige, hvor meget GM vil svinde under en medicinsk behandling. Jo større omfang og jo længere tid patienten har haft GM, des mindre er chancen for regression pga. fibrøs omdannelse af kirtelvæv [1].

GM ses hos 67-82% af de prostatacancerpatienter, der er blevet behandlet med bicalutamid. Hos den gruppe er tamoxifen (TAM) effektiv som både terapeutisk og profylaktisk behandling som alternativ til røntgenbestråling. TAM fungerer som en østrogenreceptorantagonist lokalt i brystkirtelvævet, tåles generelt godt af patienterne og reducerer forekomsten af GM til ca. 8% [16-19].

Mindre casestudier har vist effekt af TAM-behandling ved pubertær GM. Responsraterene var på 86-95% [20, 21], men pga. studiernes ringe størrelse og manglende kontrolgruppe vurderes effekten dog til at være usikker, og TAM har derfor generelt ikke nogen plads i hverken behandlingen af pubertær GM eller GM hos voksne.

Kirurgisk behandling

Operation i offentligt regi kan ofte tilbydes patienter med persisterende GM (> 1 år), Tannerstadium B4 bilateralt eller unilateral stadium B3, BMI ≤ 25 kg/m² og ikkerygere. Operationsmetoden afhænger af graden af GM, herunder fordelingen af fedt og kirtelvæv, mængden og kvaliteten af den overliggende hud samt papilareolakompleksets størrelse og placering. Præoperativ forventningsafstemning er essentiel, og patientinformationen inkluderer bl.a. oplysning om risikoen for blødning, seromdannelse, sensibilitetsforstyrrelser, uskøn ardannelse, konturspring med indtrukken papil og nekrose.

Den kirurgiske behandling af GM er i Danmark traditionelt foretaget med subkutan mastektomi a.m. Webster. Adgangen skabes gennem en nedre semiperiareolær incision, hvorigennem overskydende kirtelvæv fjernes [22]. Subkutan mastektomi suppleres med fedtsugning for at skabe en bedre kontur ved øget adipøs fylde omkring papilkomplekset [3]. Alternative teknikker til fjernelse af kirtelvævet med mindre synlig ardannelse til følge findes beskrevet med gode resultater: Fedtsugningen kan foretages gennem mindre, perifere incisioner. Kirtelvæv fremtræder herefter mobilt fra den profunde flade og kan fjernes ved udtrækning gennem fedtsugningshullerne eller fjernes i mindre stykker med en artroskopisk bruskhøvl [23, 24].

Ved svære tilfælde med hudoverskud er det ofte nødvendig med supplerende fjernelse af hud ved enten en koncentrisk eller vertikal mastopeksi [25].

Nødvendigheden af rutinemæssig patologisk undersøgelse er diskutabel, specielt hos yngre patienter. I en hollandsk undersøgelse af patologifund ved 5.113 uni- eller
bilaterale GM-operationer fandt man pr. procedure en prævalens af invasiv cancer på 0,11% (yngste patient var 65 år) og in situ-forandringer på 0,18% (yngste patient var 24 år) [26].

Målet med kirurgi er at genskabe udseendet af det maskuline bryst med et minimum af skæmmende ar. Patienterne oplever signifikant øget livskvalitet efter en operation, og ca. 90% af patienterne er tilfredse med det kosmetiske resultat. Den hyppigste komplikation i forbindelse med operationen er hæmatom med en forekomst på ca. 4%, og recidivraten af GM er rapporteret at være op til 4% [3, 4, 23][3, 4, 23]. Det er hyppigst yngre mænd, der ønsker operation for GM, hvorimod ønsket hos ældre mænd er sjældnere. De ældre mænd er oftest tilfredse, når ømheden fra GM er ophørt.

KONKLUSION

GM er en hyppig brystlidelse hos mænd og er klinisk let genkendelig. GM opstået hos voksne skal betragtes som et symptom på en underliggende sygdom og bør derfor lede til udredning. Hos knap halvdelen kan en medicinsk årsag findes, og denne bør søges behandlet. Selv ved umiddelbar identifikation af en årsag bør patienter med nyopstået GM udredes. Specielt hos ældre findes der ofte mere end én årsag. Ved persisterende GM og behov for operation kan patienten henvises til kirurgisk vurdering. Pubertær GM må nærmest betegnes som en udviklingsmæssig normaltilstand, men specielt yngre patienter kan blive psykosocialt påvirkede og søge kirurgisk behandling. Operation sikrer et tilfredsstillende kosmetisk resultat, men især hos teenagere bør man være restriktiv med operation pga. tilstandens benigne og ofte selvlimiterende natur.

Korrespondance: Jakob Felbo Paulsen. jfelbo@hotmail.com

Antaget: 24. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. januar 2018

Interessekonflikter: