Håndtering af lænderygsmerter

Lænderygsmerter defineres som lokale smerter på bagsiden af kroppen i området mellem nederste ribbenskant og glutealfolden med eller uden udstråling til et eller begge ben (Figur 1). En række strukturer i ryggen kan genere nociception, men hos den enkelte patient med lænderygsmerter kan man sjældent henføre smerterne til en bestemt anatomisk struktur. Derfor betegnes smerterne oftest som »uspecifikke lænderygsmerter« [2]. Kroniske uspecifikke lænderygsmerter defineres oftest som smerter med varighed over 12 uger, hvor de bidrager til nedsat livskvalitet, funktionsnedsættelse og/eller tab af arbejdsmarkedstilknytning [3]. Lænderygsmerter indgår her oftest som en del af et komplekst billede, hvor de fleste også oplever smerter i andre kropsregioner, og mange har konkurrerende lidelser [3, 4].

Epidemiologi og konsekvenser

Lænderygsmerter optræder med stor hyppighed fra barndommen, gennem arbejdslivet og ind i alderdommen [1]. Ifølge sygdomsbyrderapporten 2022 har omkring én million danskere haft lænderygsmerter inden for de seneste to uger, hvilket hvert år er årsag til mere end 3,5 mio. ekstra kontakter til egen læge, mere end 1 mio. ekstra kontakter til kiropraktorer og fysioterapeuter og næsten 800.000 ekstra somatiske indlæggelser [5]. De samlede ekstraudgifter forbundet med sundhedsforbrug og produktionstab grundet lænderygsmerter udgør mere end 27 mia. kr., svarende til de samlede samfundsmæssige omkostninger forbundet med type 2-diabetes, KOL, demens, lunge-, bryst- og tarmkræft tilsammen [5]. På trods af en øget behandlingsindsats over de seneste årtier har sygdomsbyrden forårsaget af lænderygsmerter været stigende både i Danmark og globalt [6].

En akut episode af lænderygsmerter er hos de fleste en selvlimiterende tilstand, som medfører lav til moderat funktionsbegrænsning over dage eller få uger. Imidlertid vil omkring 25%, der opsøger behandling i primærsektoren, opleve mere kroniske funktionsbegrænsende smerter [7], og to ud af tre fortsætter med at opleve symptomer i et episodisk mønster [8]. Vedvarende eller tilbagevendende episoder af lænderygsmerter kan have store personlige og sociale konsekvenser. Således var lænderygsmerter i 2021 årsag til 13% af alle sygedage blandt erhvervsaktive personer i alderen 16-64 år og årsag til 38% af alle nytilkendte førtidspensioner [5].

Udredning

Uspecifikke lænderygsmerter er en klinisk diagnose, der betyder, at patienten er tilstrækkelig udredt. Klinikeren skal, inden diagnosen stilles, i hvert enkelt tilfælde nøje overveje relevante differentialdiagnoser. Dette kan f.eks. være akut diskusprolaps, spinalstenose, osteoporotisk kompressionsfraktur, spondylartritis, infektion, aortaaneurisme eller malignitet (Tabel 1).

Hos patienter, som henvender sig i primærsektoren, er alvorlig underliggende patologi meget sjældent årsag til lænderygsmerter (< 1%) [9], og når osteoporotiske frakturer er udelukket, er specifikke årsager endnu sjældnere [10]. Blandt patienter, som er henvist til sekundærsektoren, er underliggende medicinske årsager til lænderygsmerter hyppigere (1-7%) [11]. Tidligere anbefalede kliniske retningslinjer, at man anvendte »røde flag« til at identificere patienter, som skulle henvises til yderligere udredning. Nyere systematiske reviews viser imidlertid, at enkeltstående røde flag ikke bidrager væsentligt til at identificere alvorlig patologi, men derimod kan medføre unødige henvisninger, overdiagnostik og udgifter [12]. Hvis klinikeren ikke mistænker alvorlig patologi, skal den videre samtale og undersøgelse afdække fysiske, psykologiske og sociale risikofaktorer for varig funktionsnedsættelse og, hvis det er muligt, adressere disse.

Mange patienter med lænderygsmerter efterspørger billeddiagnostik (røntgen og MR). Det kan være en betydelig udfordring for klinikere at kommunikere, at billeddiagnostik har en begrænset plads i udredning af lænderygsmerter, medmindre der er mistanke om underliggende alvorlig patologi, vedvarende svære funktionsbegrænsende smerter, eller hvis der henvises til kirurgisk vurdering [13, 14]. Billedfund hos den enkelte er desuden vanskelige at tolke. Degenerative forandringer som f.eks. diskusprotusioner og -prolapser, spinalstenose, facetledsartrose og Modic-forandringer er hyppige i baggrundsbefolkningen uden sammenhæng med symptomer. Allerede i 40-årsalderen er der således degenerative forandringer hos min 50% af borgere, som ikke har smerter [15]. Unødvendig billeddiagnostik kan resultere i forlænget udredningstid, bekymring, forsinket tilbagevenden til normale aktiviteter, herunder arbejde og iværksættelse af ikkeretningslinjebaseret behandling [16].

Forebyggelse

Der er ikke videnskabeligt grundlag for at anbefale særlige forebyggelsesinitiativer for specifikt at hindre opståen, dvs. primær forebyggelse, af lænderygsmerter, hverken på arbejdspladsen eller i privatlivet [2]. Der er voksende evidens for, at fysisk aktivitet som f.eks. gåture eller træning kan forebygge nye episoder af rygsmerter, dvs. sekundær forebyggelse, specielt når disse kombineres med patientuddannelse [17, 18].

Principper for indsatser

Sundhedsstyrelsen offentliggjorde i 2025 en analyse om indsatser for mennesker med lænderygsmerter [19]. Analysen munder ud i en række anbefalinger af relevans for almen praksis. Ligeledes har WHO i 2023 offentliggjort principper for håndtering af mennesker med lænderygsmerter [20] (Tabel 2).

Fælles er anbefalingen om en sammenhængende, holistisk og personcentreret indsats med fokus på muligheder og ressourcer hos den enkelte og med fokus på støttet egenhåndtering. Indsatsen skal være gradueret således, at alle patienter med lænderygsmerter tilbydes en basisintervention bestående af støttet egenhåndtering med rådgivning om fysisk aktivitet og vigtigheden af så vidt muligt at forblive i arbejde. Hvor dette ikke er tilstrækkeligt, kan struktureret patientuddannelse, superviseret træning, manuel behandling, kognitiv terapi og/eller medicinsk smertebehandling iværksættes. Ved vedvarende og funktionsbegrænsende smerter kan der henvises til tværfaglig indsats på f.eks. rygcenter, regionalt smertecenter og/eller kommunal rehabilitering. Patienter, der trods relevant vejledning og behandling fortsat oplever funktionsbegrænsning grundet nerverodspåvirkning eller neurogen claudicatio (Tabel 1), kan henvises til rygkirurgisk vurdering. Vedvarende rygsmerter i sig selv er ikke indikation for henvisning til kirurgisk vurdering [1] (Figur 1).

Behandling

Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer fra 2016 vedrørende behandling af nyopståede lænderygsmerter er vurderet til at være forældede [21]. Nylige systematiske oversigtsartikler viser, at internationale retningslinjer for behandling af lænderygsmerter er relativt konsistente i deres anbefalinger [22].

Struktureret patientuddannelse

Patientuddannelse er et samarbejde mellem kliniker og patient med det formål at give patienten en individuelt tilpasset forståelse for dennes smerter, prognose og handlemuligheder med henblik på at fastholde daglige aktiviteter, herunder arbejde, og hensigtsmæssig adfærd, hvis/når smerter blusser op. Struktureret patientuddannelse er forskellig fra den rutinemæssige dialog mellem kliniker og patient, der sker som en del af enhver konsultation [20] og kan leveres verbalt, skriftligt eller digitalt enten individuelt eller i grupper. Struktureret patientuddannelse har dokumenteret positiv effekt på smerter, funktionsniveau og livskvalitet hos personer med lænderygsmerter og indgår i den samlede indsats i kombination med andre evidensbaserede behandlinger [24].

Superviseret fysisk træning

Superviseret fysisk træning er fysisk aktivitet, som er ordineret eller planlagt af en sundhedsprofessionel og struktureret med det formål at øge fysisk kapacitet og formåen. Træningen kan indeholde elementer, der forbedrer styrke, smidighed/bevægeudslag, balance og/eller kondition, og den kan leveres individuelt eller i grupper. Træning kan være fokuseret på ryggen eller mere generelt for kroppen afhængig af patientens fysiske status. Fokus børe være på at understøtte egenhåndtering ved at skabe tryghed ved bevægelse og naturlig brug af kroppen. Desuden er det vigtigt, at patienten involveres i at fastholde og tilpasse fysisk aktivitet efter træningsforløbet. Der er ikke evidens for, at specifikke trænings- eller øvelsesregimer er mere effektive end andre [25]. Superviseret fysisk træning har dokumenteret positiv effekt på smerter og funktionsniveau og kan med fordel kombineres med andre evidensbaserede behandlinger [24].

Manuel behandling

Manuel behandling er en samlebetegnelse brugt for spinal manipulation og/eller mobilisering, som har til formål at mindske smerte og forbedre bevægelse og funktion. Manuel behandling bør leveres af autoriserede sundhedsprofessionelle med relevant uddannelse. Manuel behandling har dokumenteret positiv effekt på smerter og funktionsniveau hos personer med lænderygsmerter og bør kombineres med andre evidensbaserede behandlinger [21]. Der er ikke evidens for, at specifikke måder at udføre manuel behandling er mere effektiv end andre [26].

Medicinsk smertebehandling

Evidensbaserede kliniske retningslinjer har i de senere år ændret anbefalinger, så smertestillende medicin kun i meget begrænset omfang anbefales til behandling af akutte og kroniske lænderygsmerter. Dette skyldes manglende dokumentation for effekt eller meget lille effekt kombineret med risiko for alvorlige bivirkninger. Sundhedsstyrelsen har i 2025 udsendt svage anbefalinger imod brug af paracetamol, NSAID og opioider ved behandling af akutte lænderygsmerter, og WHO anbefaler i sin nyeste retningslinje, at medicinsk smertebehandling af kroniske lænderygsmerter udelukkende kan omfatte NSAID i en kort periode med omtanke og kun til borgere under 60 år [21, 27]. Enhver medicinsk smertebehandling skal iværksættes ved lavest mulige dosis for en kort periode med omhyggelig opmærksomhed på skadevirkninger [27].

Behandling med psykologiske teknikker og kognitiv terapi

Behandling med psykologiske teknikker omfatter en række interventioner som f.eks. kognitiv adfærdsterapi, acceptance and commitment terapi og kognitiv funktionel terapi. Behandlingerne inkluderer samtale og ofte fysiske øvelser eller udfordringer, der tilsammen sigter på at modificere eller korrigere de funktionsbegrænsninger, som optræder i forbindelse med lænderygsmerter. Anvendelse af psykologiske teknikker er specielt relevant hos patienter med stærk funktionsbegrænsning og uhensigtsmæssig smerteadfærd og vinder i disse år frem grundet dokumentation for god effekt og ubetydelige bivirkninger [20, 29] (Tabel 3).

Konklusion

Næsten alle danskere vil opleve lænderygsmerter på et eller andet tidspunkt i livet. Langt de fleste bliver håndteret i primærsektoren hos egen læge, kiropraktorer og fysioterapeuter. Selv om lænderygsmerter meget sjældent er forårsaget af alvorlig medicinsk sygdom, skal klinikeren i hvert enkelt tilfælde gøre sig differentialdiagnostiske overvejelser. I de senere år har højkvalitetsforskning medført et skift af fokus væk fra farmakologisk behandling og mod støttet egenhåndtering og fysisk aktivitet, før andre behandlinger inddrages. På trods af at lænderygsmerter er den største årsag til funktionsnedsættelse, sygefravær og tidlig pensionering i Danmark, er ny evidens for støttet egenhåndtering, fysisk aktivitet og nonfarmakologisk behandling dårligt implementeret i sundhedsvæsenet, hvilket bidrager til ulighed i sundhed. På trods af den store samfundsbelastning støttes området forskningsmæssigt med mindre end 1% af de sundhedsvidenskabelige forskningsmidler [30]. Med øget fokus på forskning og implementering i standardiserede programmer vil vi sandsynligvis i de kommende år se yderligere fremskridt inden for diagnostik og behandling af borgere med lænderygsmerter.