Kan livmoderhalskræft elimineres i Danmark?

Livmoderhalskræft er en af de få kræftformer, som i princippet kan »elimineres« gennem en kombination af primær (HPV-vaccination) og sekundær forebyggelse (screening for livmoderhalskræft). I 2020 fremsatte Verdenssundhedsorganisationen WHO derfor en global ambition om at eliminere livmoderhalskræft, defineret som en incidens på < 4 tilfælde pr. 100.000 kvinder [1].

Ambitionen hviler på tre grundsten: 1) min. 90% af alle piger skal være HPV-vaccineret før 15-årsalderen; 2) min. 70% skal deltage i HPV-baseret screening mindst to gange; 3) min. 90% af kvinder med forstadier til kræft skal modtage behandling. Siden da har flere lande udviklet strategier for at accelerere eliminationen af livmoderhalskræft, herunder Sverige, Irland og Australien.

I artiklen af Bigaard et al [2] gøres status på, hvor Danmark er i forhold til udryddelse af livmoderhalskræft, og hvad vi kan gøre for at accelerere det. Forfatterne konkluderer, at Danmark heldigvis er godt på vej, og at sygdommen potentielt kan være elimineret i 2040. Der er dog fortsat nogle udfordringer, som er vigtige at belyse i bestræbelserne på at udrydde sygdommen i Danmark. Forfatterne peger på, at tidlig implementering af HPV-vaccinen i det danske børnevaccinationsprogram for piger i 2009 samt høj tilslutning er centrale elementer i den danske strategi. Det skyldes, at HPV-vaccinen er forbundet med en 80-90% nedsat risiko for udvikling af livmoderhalskræft [3].

Tidspunktet for HPV-vaccination er dog af afgørende betydning, hvis vi skal nå i mål. Det skyldes, at vaccinen yder bedst beskyttelse mod livmoderhalskræft, hvis den gives som led i børnevaccinationsprogrammet, hvorimod kvinder, der modtager HPV-vaccinen efter 20-årsalderen, har samme risiko for at udvikle livmoderhalskræft som ikkevaccinerede [3].

Det er derfor helt essentielt at sikre en vedvarende høj tilslutning til HPV-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet og at supplere med løbende monitorering, så relevante tiltag kan iværksættes, hvis tilslutningen falder. I de kommende år vil der fortsat være en stor andel af danske kvinder, som ikke har fået HPV-vaccinen tilbudt. I denne gruppe er screening den eneste måde, hvorpå livmoderhalskræft effektivt kan forebygges. Skiftet til den mere sensitive metode, HPV-baseret screening, vil formentlig medføre en bedre beskyttelse mod livmoderhalskræft, idet denne metode har vist at være bedre til at finde behandlingskrævende forstadier end den hidtidige cytologibaserede screening [4]. Det vil fortsat kræve en vedvarende høj tilslutning til screeningsprogrammet.

Selv om selvopsamlede prøver fra vagina har vist at øge screeningsoptagelsen, og metoden nu er indført i alle landets regioner, er tilslutningen til screening i Danmark fortsat under det ønskede niveau og har været let faldende siden 2011 [5]. Dertil kommer, at hysterektomiraterne er faldende, hvilket betyder, at flere kvinder vil have det anatomiske grundlag for at udvikle sygdommen i fremtiden.

En essentiel del af den sekundære forebyggelse er udredning og behandling. Som forfatterne påpeger, er andelen af kvinder, der følges op efter en unormal screeningsprøve, høj [2]. Samtidig viser data fra Dansk Kvalitetsdatabase for Livmoderhalskræftscreening, at en stor andel af kvinder med forstadier ikke modtager adækvat behandling, defineret som frie resektionsrande efter keglesnit. Således var andelen af kvinder, der havde frie resektionsrande ved keglesnit, 55,3-58,6% i perioden 2021-2023 og med store forskelle på tværs af regioner [5]. Det ligger langt under den europæiske kvalitetsindikator på 80% og er bekymrende, idet randstatus er associeret med risikoen for recidiv og udvikling af livmoderhalskræft på sigt.

WHO’s mål om elimination er vigtigt og ambitiøst, og i Danmark kan og skal vi følge trop. Artiklen af Bigaard et al viser, at vi er kommet en god del af vejen [2]. I vores iver efter at accelerere elimination af livmoderhalskræft er det fortsat vigtigt, at oplysningen til befolkningen er tydelig og korrekt, så en høj tilslutning til screeningsprogrammet opretholdes. Samtidig er der behov for optimering af udredningen og behandlingen af kvinder med forstadier til livmoderhalskræft.