Kritisk læsning af kvalitative forskningsartikler

Kvalitativ forskning fokuserer på menneskers oplevelser, adfærd og overbevisninger gennem interview, observationer og andre ikkenumeriske metoder til dataindsamling. Historisk set var kvalitative metoder mindre almindelige inden for medicinsk forskning, men deres anvendelse er steget betragteligt inden for de seneste 25 år (Figur 1) [1].

Kvalitativ forskning er ligesom kvantitativ forskning en samlebetegnelse, som omfatter mange forskellige metoder og spænder over bl.a. etnografiske feltarbejder, (mikro)sociologiske undersøgelser, diskursanalyse, psykologiske interview og mange andre metoder.

Disse discipliner har hver især en lang tradition med at bedømme kvalitativ forskning. Disse metoder og dertilhørende vurdering af forskningskvalitet har ting til fælles med kvantitativ forskning, f.eks. hvad angår afgrænsning af forskningsspørgsmål, metodetransparens og systematik. Men da kvalitativ forskning skal give os viden om forhold, der ikke egner sig til at blive opgjort i tal, er en del metoder anderledes. I denne artikel vil vi give en introduktion til, hvad man som læser skal lægge særligt mærke til i en kvalitativ artikel.

Biomedicinsk og epidemiologisk viden om behandlingseffekter er nødvendig, men kan ikke stå alene, når vi vil forstå f.eks. patienters oplevelse af processer over tid og den sammenhæng, patienter lever i [2], samt de komplekse udfordringer, patienter kan have i forhold til egenomsorg og det at følge en behandling. Kvalitativ forskning bidrager derudover til viden, der omhandler sundhedsvæsenets interaktion med den enkelte patient [3]. Kvalitative undersøgelser kan desuden forklare, hvorfor kliniske interventioner ikke altid virker i den virkelige verden [4].

Denne artikel tager afsæt i en klinisk problemstilling, herefter en kort præsentation af et relevant kvalitativt studie og en guide til, hvad man som læser skal være opmærksom på, når man vurderer et kvalitativt studie. Slutteligt præsenterer vi kort designvarianter og rapporteringsretningslinjer.

CASE

Hans er 57 år og har diabetes, depression og artrose i knæet. Han er sygemeldt fra sit arbejde som chauffør. Hans skal til årskontrol hos sin almenpraktiserende læge og ved godt, at hans blodsukker ikke er i orden. Den sidste tid har han haft det dårligt psykisk. Han har flere sygdomme og problemer, og især når han har det skidt pga. depression, er det svært at passe de andre sygdomme. Hans’ egen læge står ud over den medicinske behandling også for at motivere og forsøge at fremme Hans’ egenomsorg, herunder anbefalinger om kost, motion, søvn og regelmæssig levevis. Hans’ læge er opmærksom på, at det er, når egenomsorgen svigter, at Hans får det dårligere. Hans læge taler med ham om hans depression, hvad der er brug for, og hvad der kan støtte Hans. De aftaler nogle få ting, Hans kan gøre, og aftaler en ny tid til opfølgning.

De fleste patienter med type 2-diabetes behandles i almen praksis. Lægen skal bl.a. stratificere patientens behov for specialistbehandling og behov for støtte til egenomsorg.

Med afsæt i sygehistorien ønsker vi at vide, hvordan patienter, som af egen læge er vurderet som dårlige til at følge behandlingen, oplever at leve med en kronisk sygdom. Til kvalitative studier kan populations-, exposure- og outcome-(PEO)kriterierne [5] bruges til at indkredse et forskningsspørgsmål, i dette tilfælde: population: voksne patienter med flere sygdomme og dårlig egenomsorg; exposure: forløbsprogrammer for kronisk sygdom/årskontroller; outcome: patientens erfaringer og oplevelser med sin sygdom og forløbsprogrammet.

RELEVANT STUDIE

I artiklen »I’ve put diabetes completely on the shelf till the mental stuff is in place« [6] undersøges diabetespatienters erfaringer med deres sygdom og egenomsorg i konteksten af årskontroller i almenpraksis. I studiet fandt man, at patienternes egenomsorgsrutiner øgede deres velvære, men samtidig kompromitterede den anbefalede egenomsorg som defineret af læger. Alle patienter kendte til anbefalinger om god livsstil, og de fleste gjorde, hvad de kunne for at følge dem. Årsagerne til reduceret egenomsorg var vaner, præferencer, situationsbestemte sammenhænge eller andre samtidige sygdomme. Kombinationer af somatiske og psykiske sygdomme kunne føre til helt bevidste afvejninger i egenomsorg på bekostning af den somatiske sygdom. Patienternes syn på sygdomme kunne skifte over tid og blev ofte domineret af følelsesmæssige overvejelser. De fleste patienter fandt støtte i en længerevarende relation til den samme almenpraktiserende læge, der blev værdsat som en ledsager eller værdsat som en pålidelig sundhedsinformant.

CENTRALE STUDIEKOMPONENTER

Det er vigtigt, at man både som forsker og som læser stiller sig selv spørgsmålet: Er forskningsspørgsmålet egnet til at blive besvaret med kvalitative metoder? Herefter skal typen af data være velegnet til at dække problemstillingen – er det bedst at få data fra informanterne (interview) eller som forskerens observationer? Det giver forskellige data, om man interviewer patienter og deres læge om patienternes egenomsorg, eller om man følger med i deres hverdag og observerer selv [7].

Alle dele af den kvalitative forskningsproces skal være systematisk. Både som forsker og som læser af kvalitativ forskning kan man have gavn af at bruge en tjekliste til at sikre systematikken. Vi har brugt Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) [8] til at beskrive, hvad man som læser skal lægge mærke til. Vi burger Kristensen et al’s artikel som eksempel [6] (Figur 2).

Domæne 1: forskergruppen og refleksivitet

Refleksivitet indebærer, at forskeren er bevidst og tydelig om sin rolle og antagelser. Forskerne bør beskrive, hvem der udførte hvilke dele af forskningen, hvilken baggrund de havde for at udføre arbejdet, og hvilken relation forskerne havde til deltagerne [8].

Personlige egenskaber

Førsteforfatteren var praktiserende læge og ph.d.-studerende. Forskergruppen bestod desuden af en læge uden hoveduddannelse, en almenmediciner og en sygeplejerske. Forskernes forforståelse er ikke rapporteret, dog har artiklen et klart fokus på almen praksis’ rolle i forhold til patienters egenomsorgsevne og den praktiserende læges vurdering af patienters egenomsorgsevne som nedsat [8].

Relation til deltagerne

Patienterne kendte interviewerens baggrund som praktiserende læge. Ud fra artiklen ved vi ikke, hvordan formålet med undersøgelsen blev præsenteret over for patienterne.

Domæne 2: design

Teoretisk ramme

Teoretiske perspektiver løfter materialet fra opsummering og genfortælling til egentlig analyse, fortolkning og syntese. En teoretisk ramme kan bidrage med begrebsapparat, der knyttes til eksisterende viden, og kan derved bidrage til videreudvikling af et område. Teori kan bruges som grundlag for hele studiet eller som redskab til at fortolke resultaterne [9, 10]. Kristensen et al anvender en analytisk model om skiftende perspektiver på kronisk sygdom som teoretisk perspektiv [6]. Derudover tilhører analysemetoden systematisk tekstkondensering en mere fænomenologisk tilgang, men denne tilknytning gøres der ikke rede for.

Sampling

Når man udvælger deltagere til et kvalitativt studie, er målet at nå såkaldt information power [11]. Information power betyder, at udvalget skal have styrke nok til, at man kan konkludere noget om genstandsfeltet ud over den lokale kontekst. Man taler ikke om generaliserbarhed, som man gør i kvantitativ forskning, men om overførbarhed. Man ønsker, som Kristensen et al også beskriver, at opnå maksimal variation af information og samtidig komme i dybden med deltagernes oplevelser [6]. 10-20 dybdegående interview er ikke ualmindeligt, men i princippet interviewer man, indtil der ikke kommer ny information, dvs. når der opstår datamætning.

Dataindsamling

Dataindsamlingsmetoden skal passe til forskningsspørgsmålet. Måske vil forskerne indfange adfærd; i givet fald er observationer velegnede. Interview er derimod velegnede til at indsamle erfaringer og holdninger. Der skal udarbejdes en interview- eller observationsguide, som nøje hænger sammen med forskningsspørgsmålet [12]. Kristensen et al udviklede en interviewguide som var fleksibel, så interviewdeltagerne kunne uddybe med nuancer, som de fandt vigtige [6]. Data skal gøres tilgængelige for analyse ved f.eks. optagelser, noter og efterfølgende transskription.

Domæne 3: analyse og fund

Forskerne skal beskrive kode-, analyse- og fortolkningsproces nøje og forsyne præsentationen med citater, der illustrerer de analytiske pointer.

Dataanalyse

Kodestrategien skal fremgå, og det skal være tydeligt for læseren, hvordan forskerne er nået fra rådata til koder og senere temaer. Nogle forskere understøtter dette med et kodetræ, så læseren nemt kan få overblik (Figur 3). Kristensen et al har ikke noget kodetræ, men beskriver en åben kodestrategi, hvor koderne ikke er defineret på forhånd, og i artiklen er et eksempel på kodning [6].

Når forskerne er enige om koder, syntetiseres de til temaer, som kommer til at udgøre artiklens resultatafsnit. Kristensen et al præsenterer et eksempel på kodning og beskriver, hvordan temaer identificeres. Dette gør arbejdet transparent for læseren. Software [13] kan anvendes til organisering af koder, men det er ikke påkrævet. Kristensen et al har ikke anvendt software. Navnlig i den amerikanske forskning er det blevet mere og mere almindeligt, at deltagerne, patienter f.eks., giver feedback på forskernes analyser. Dette er ikke altid uproblematisk, da det kan begrænse forskernes mulighed for at præsentere fund, som muligvis ikke er dét, som deltagerne ønskede sig [14]. I kontinentaleuropæisk forskning er det mere undtagelsen end reglen, at deltagerne involveres i analyseprocessen [15]. I Kristensen et al giver patienterne ikke feedback på fund, men forskerteamet drøfter kodning og temaer [6].

Præsentation af resultater

Her skal indgå anonymiserede citater fra interview eller observationer. Citaterne skal illustrere de analytiske pointer, som forskerne har gjort sig på tværs af data. I Kristensen et al [6] er der god konsistens mellem de præsenterede citater og de analytiske fund. Større temaer præsenteres klart i fundene.

Kritisk vurdering

Når du læser et kvalitativt studie, så hold øje med: 1) Hvad er forskningsspørgsmålet, og egner det sig til at blive besvaret kvalitativt, eller burde man have forsøgt at tælle observationer i stedet? 2) Hvad er forskerens baggrund og tilhørsforhold? 3) Hvordan er forsøgsdeltagerne udvalgt – opnås der variation? 4) Er der en interview- eller observationsguide, så man kan se, hvordan forskeren har indsamlet data? 5) Er der beskrevet principper og procedurer for kodning og analyse på en måde, så læseren forstår vejen fra rådata til resultat? 6) Udviser forskerne refleksivitet i forhold til deres egen position? 7) Bliver forskningsspørgsmålet besvaret? 8) Er fundene relevante for mig i mit kliniske arbejde?

Designvarianter

Kvalitative studier er en samlebetegnelse for mange forskellige design. I denne artikel har vi fokuseret på interviewstudier. Følgende design kan man også møde:

- Fokusgruppeinterview udforsker komplekse emner, deltageres perspektiv og sociale interaktioner [16, 17].

- Etnografiske observationer undersøger, hvordan deltagere agerer individuelt og i grupper i den kontekst, de befinder sig i, f.eks. i hjemmet, på arbejde, hos lægen [12, 18].

- Tekstanalyser undersøger skriftlig formidling, f.eks. menneskers kommunikation på patientfora på sociale medier [19] eller tekstanalyser af policy papers fra sundhedsmyndigheder (Tabel 1) [20].

Rapporteringsretningslinjer

EQUATOR Network anbefaler enten COREQ, som vi har brugt i denne artikel [21, 22], eller Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [23], som er lidt kortere, men omfatter ca. samme kvalitetskriterier. Mange rapporterings- og evalueringsværktøjer omhandler nogenlunde de samme elementer og kriterier for evaluering [24].

Vi har gennemgået centrale begreber i kvalitativ forskning og udpeget en række punkter, man som læser skal være opmærksom på, og afslutter med at citere Malterud i The Lancet i 2001:

»Medical doctors claim that their discipline is founded on scientific knowledge. Yet, although the ideas of evidence-based medicine are widely accepted, clinical decisions and methods of patient care are based on much more than just the results of controlled experiments. Clinical knowledge consists of interpretive action and interaction—factors that involve communication, opinions, and experiences … Qualitative inquiry could contribute to a broader understanding of medical science« [25].