Kronisk pseudomonasinfektion omkring permanent sutur efter sammensyning af rectus diastase

Rectus diastase (RD) ses primært hos kvinder efter graviditet, men kan forekomme hos begge køn og særligt ved abdominal fedme [1]. Hos langt de fleste kvinder aftager afstanden efter fødslen, men hos en mindre andel persisterer adskillelsen, hvilket kan føre til udvikling af symptomgivende RD [1].

RD er en generelt overset tilstand, men der ses stigende fagligt, mediemæssigt og politisk fokus på kvinders sundhed – herunder RD. I takt med dette forventes et stigende antal kvinder at blive opereret for tilstanden både i offentligt og privat regi. Vi præsenterer her en case, hvor valget af suturmateriale fik væsentlige konsekvenser for patientens postoperative forløb.

Sygehistorie

En 38-årig kvinde blev henvist til plastikkirurgisk afdeling grundet mistanke om suturgranulomer tre år efter en abdominalplastik med samtidig plication af RD udført med permanent sutur i privat regi (Ethibond; en flettet polyestersutur). Cirka hhv. et og to år efter primæroperationen fik patienten fjernet i alt tre suturgranulomer operativt i abdominalkirurgisk regi – begge gange med kliniske tegn på infektion. Suturgranulomerne medførte vedvarende smerter og ubehag, og da der opstod mistanke om yderligere granulomer, blev patienten henvist til plastikkirurgisk vurdering. Her fandtes klinisk tegn på tre nye suturgranulomer i midtlinjen i tæt relation til umbilicus. Fundene blev bekræftet ved en UL-skanning. Patienten blev opereret via cicatricen fra abdominalplastikken. Abdominalhuden blev genløftet, og de palpable suturgranulomer blev excideret sammen med al synlig rest af den permanente sutur. I alt blev syv granulomer fjernet. Ved operationen blev der observeret pusdannelse i granulomerne, og der blev sendt væv til dyrkning og resistensbestemmelse (D+R), som viste vækst af Pseudomonas aeruginosa, sensitiv for ciprofloxacin (Figur 1). Patienten blev behandlet herefter og har ikke haft recidiv inden for 24 måneders opfølgning. Patienten angav dog telefonisk nytilkomne gener fra et lille område, hvilket kunne være foreneligt med et nyt granulom, endnu ikke verificeret, men ikke usandsynligt, da fjernelse af alt suturmaterialet blev skønnet for traumatisk. Patienten er ikke diagnosticeret med risikofaktorer for infektion som rygning, overvægt eller diabetes.

Diskussion

P. aeruginosa er en gramnegativ, opportunistisk bakterie med evne til at danne biofilm, som beskytter den mod både antibiotika og værtens immunsystem. Dette gør infektionen svær at eliminere [2]. Biofilm kan adhærere til fremmedlegemer, herunder suturmateriale, og føre til kronisk infektion, såfremt materialet ikke fjernes. Antibiotika alene kan ikke eliminere infektionen [2]. Kroniske infektioner udvikler sig ofte langsomt over måneder til år, og de kan i visse tilfælde være dyrkningsnegative, hvilket kan vanskeliggøre diagnostikken. Kathju et al. beskrev en case, hvor en patient med en dyrkningsnegativ kronisk infektion og flere antibiotikabehandlinger blev helbredt efter kirurgisk fjernelse af suturmateriale samt omkringliggende granulationsvæv og serom. Der blev efterfølgende påvist bakteriel biofilm på suturresterne ved mikroskopi [3].

Permanente suturer er i samme grad som implanterede medicinske implantater modtagelige for biofilmdannelse og bør derfor mistænkes som medvirkende årsag ved vedvarende infektiøse komplikationer [3]. Dette gælder også for monofilament suturer, selv om risikoen er størst ved multifilamenttyper [4]. Det omkringliggende reaktive bløddelsvæv, der dannes som respons på et inficeret fremmedlegeme, kan også fungere som substrat for biofilm og bør derfor fjernes i samme seance [3].

Et retrospektivt studie af Nervil et al. på 37 patienter opereret for RD viste, at kun én patient oplevede partielt recidiv efter plication med langsomt resorberbar sutur (PDS = polydioxanone) og med en gennemsnitlig opfølgningstid på 36 måneder [5]. Langsomt resorberbare suturer vurderes derfor som et sikkert og effektivt valg ved plication af RD og bør, bl.a. pga. potentielle problemer som det aktuelle, anvendes som førstevalg.

Denne case belyser risikoen for kronisk infektion forbundet med anvendelse af permanente suturer i behandlingen af RD. Permanente suturer bør kun anvendes, når resorberbare alternativer ikke vurderes tilstrækkelige. Langsomt resorberbare suturer anbefales som standardvalg ved kirurgisk korrektion af RD. Det er vigtigt, at kirurger er opmærksomme på den potentielle komplikationsprofil ved permanente suturer, herunder risikoen for biofilmdannelse og kronisk infektion.